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振興醫院 新進藥品申請單
（所有欄位皆需填寫。若填寫不全，將以資料不足為由要求補件。）
Ⅰ、藥品基本資料
藥品學名：
劑型：
劑量：
英文商品名：
中文商品名：
健保代碼：
包裝：
健保價格：
衛生署核准字號：衛署 字號 第 號
類別: ? 處方藥 ? 指示藥
製造廠名稱:
產地：
經銷商：
聯絡人／電話：
Ⅱ、療效評估
衛生署核准適應症：
健保規範：
用法用量（請參考仿單；200字元）：
腎功能不良之劑量調整（請參考仿單；200字元）：
單次最大量：
單日最大量：
懷孕分級：
注意事項（請參考仿單；200字元）：
禁忌症（請參考仿單；100字元）：
副作用（請參考仿單；200字元）：
Ⅲ、藥理評估（附文獻影印本）
藥理分類：
藥物交互作用（請列反應為Major之藥品及產生之反應）：
Ⅳ、藥品成份已核准上市之國家及年份：
? 美國 年
? 歐盟 年
? 日本 年
? 其他
Ⅴ、藥品使用情形（若表格內容無法對應申請藥品劑型請填“無”）
藥品儲存條件：
針劑之注射途徑：
注射藥物之稀釋溶液：
配製濃度：
注射藥物稀釋後效力維持：
開瓶後保存期限及溫度： 天；溫度 ℃。
置冰箱冷藏者，未開瓶可離開冷藏多久： 。
口服藥品：
A. ? 可剝半；? 可磨粉。
B. ? 可剝半；? 不可磨粉，原因： 。
C. ? 不可剝半；? 不可磨粉，原因： 。
Ⅴ、申請醫師及申請原因
申請醫師： 科 醫師，醫師簽章：
申請原因（限200字元）：
建議可刪除之現有品項（此欄為必填欄位）
? 有，品名為 ，
可刪除之原因： （請提供同類藥品比較表，請以附件方式存於光諜片或隨身碟）
? 無，原因（必填）： 。
科主任意見及簽章：
部主任意見及簽章：
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