恶心和呕吐的生理学.DOCVIP

恶心和呕吐的生理学? ?摘 ?要 ? 呕吐反射由呕吐感受器、整合机制和运动输出系统三部分组成。腹腔内脏传入系统、脑最后区和前庭系统为其主要感受器。根据呕吐的发展过程将其分为呕吐前期和呕吐期。书后恶心呕吐的原因包括术前、围术期和术中因素，此外，还与手术本身有关。?关键词 ? 恶心 呕吐 原因 机制? ?呕吐是指上消化道内容物经口腔有力排出的动作，干呕无内容物排出，但有同样肌群活动，而胃-食道返流既非强有力的，也无干呕和呕吐时的肌群活动。剧烈干呕和呕吐可致食管撕裂、眼内出血、上身皮瓣出血、刀口裂开等并发症，长期呕吐的病人常出现厌食、脱水和碱中毒。术后恶心呕吐（PONV）主要的生理影响为呕吐物误吸以及诱发心肺反射。呕吐反射对气道有保护作用，麻醉可消弱呕吐反射的协调动作。? ?呕吐的一般机制呕吐反射由三部分组成：呕吐感受器、整合机制和运动输出系统： ? ? ? 1.呕吐感受器：腹腔内脏传入系统—迷走神经为感受呕吐刺激的主要神经，在其腹部行程中含有80~90%的传入纤维，电刺激腹腔迷走传入神经能在20s内诱发呕吐。在呕吐反射中有两种传入纤维：1）机械感受器，位于胃肠壁肌层，为胃肠道收缩和舒张所激活，如胃窦或小肠上段扩张。2）化学感受器，位于上消化道粘膜内，感受消化道内环境的变化，如粘膜损伤、酸碱、高张溶液、温度和刺激物（如硫酸铜）等，其结构尚不清楚、可能类似味蕾和颈动脉具有“检测细胞”，接受刺激可释放神经递质，使传入末梢发生放电。2.脑最后区：脑干背侧浅表部位使用某些化学物质能引起呕吐，推测这一区域为呕吐中枢，有人提出化学感受器诱发区的概念，认为循环中化学物质引起的呕吐是通过这条通路。人类最后区是一个u形结构，长数毫米，位于第四脑室闩区尾侧部，在血-脑屏障和脑脊液-脑屏障的外面，它是脑的室周结构。3.前庭系统：前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础，人体实验表明，头部位置变动能通过最后区的作用影响阿朴吗啡的呕吐反应，前庭系统在某些药物引起呕吐中枢的直接作用证据尚不足，不过，切除狗的前庭系统可减轻洛贝林、L-多巴和烟碱的呕吐反应。4.高级中枢：去大脑动物研究表明呕吐反射的整合环路位于脑干内，通过刺激作用于最后区，迷走神经或前庭迷路引起呕吐反应，高级中枢主要增强脑干呕吐机制的易化作用，而非呕吐感受系统。5.其它因素：不愉快的气体、机械刺激咽部（舌咽神经）、鼓膜（迷走神经耳支）及心室的传入冲动均可致恶心呕吐。呕吐反射的组成? ?呕吐反射为一固定的运动程序，是各生理系统之间以及自主和躯体神经之间相互协调一致的结果：胃上段松弛后，小肠强有力的逆行收缩开始，待逆行收缩到达胃事，方出现干呕。呕吐中枢主要存在于脑干，支配消化道和心脏的迷走运动神经元起源于迷走神经背侧运动核和疑核。位于脑干调节膈神经输出的背、腹侧呼吸核群，也调节着交感节前神经元以维持支配到心血管的交感紧张性，这些核的输出必须协调一致，才出现典型的呕吐形式。孤束核可能为内脏传入信息整合的主要核团。其他协调区还有网状结构小细胞核团。 ? ? 呕吐反射的运动部分根据呕吐的发展过程将其分为两个阶段：呕吐前期和呕吐期。 ? ? ? ?? ?呕吐前期：又称前驱期，以恶心感为主要特征，常伴有交感神经兴奋表现如冷汗、皮肤血管收缩和瞳孔散大、心动过速、胃分泌减少等以及副交感神经兴奋引起的唾液分泌增加。在呕吐期开始前即刻，胃迷走传出神经激活胃壁内的节后神经元，释放血管活性肠肽（VIP）或氧化氮，使近端胃极度松弛，逆行强收缩自小肠向胃移动，将肠道内容物回送到胃内，为呕吐作准备。 ? ? ? ?呕吐期：干呕和呕吐时均有腹肌和膈肌的收缩，干呕时腹肌和整个膈肌同步收缩，而呕吐时，食管周围的膈肌松弛，以利于胃内容物通过食管排出体外。在躯体运动神经元的作用下，膈肌下降和腹肌收缩使胃压缩引起胃内容物排出 ? ? PONV的原因一、术前因素1.食物：进食后短期内施行麻醉诱导可致诱导期和术后呕吐。理论上胃排空时间为4~6小时。但正常胃排空速率个体差异很大，液体食物呈指数式排空而固体食物则在一滞后呈线性排空。胃排空速率还依赖于食物的量和化学成份。脂性食物排空相对缓慢。另外，创伤时交感神经兴奋，亦使排空减慢。人体实验表明：单独不能引起呕吐的两种刺激，结合在一起时能诱发呕吐。食物通过其体积和化学成份兴奋腹腔迷走传入神经，在麻醉药的中枢作用下，能形成足够的催吐动力。在这一时期，姿势反射消失，出现眼球震颤，使前庭-视觉失调造成另一种“促吐”刺激。进食后，消化道还释放一些激素（如胃泌素、胃动素、YY肽），激活最后区神经元，使呕吐反射对其它的呕吐刺激敏感性增强。不同刺激之间相互作用或一种刺激对另一刺激易化问题的复杂性，反映了阐明PONV机制的难度。禁食本身可引起恶心，这在禁食后施行手术的病人中较为