建筑工事施工结果报告书-杉并区.DOCVIP

建築工事施工結果報告書 　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。 　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 年　　月　　日　 　　杉並区長　宛 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表となる工事監理者　住　所　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）　　　　　　　　　 会社名　　　　　　　　（　）級建築士事務所（　　）登録第（　　）号　 氏　名　　　　　　　eq \o(○,印)（　）級　建　築　士（　　）登録第（　　）号　 工事施工者　住　所　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）　　　　　　　　　 会社名　　　　　　　　　　建設業の許可　大臣?知事　第（　　）号　　 氏　名　　　　　　　eq \o(○,印)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 　下記の建築工事施工結果については、（工事施工者?工事監理者）より報告を受けました。 建築主　　　住　所　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）　　　　　　　　　 会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　eq \o(○,印)　　　　　　　 （法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）　 記 (１)　建築工事施工計画報告書受付年月日及び番号 　　　　年　　月　　日 工事 (２) 現場 ①　名　称 工区 棟 ③　工事の種類 耐震改修 ②　所在地 杉 並 区 (３)　代表となる設計者 氏名 所属会社名 電話　（　） (４)　構造設計者 氏名 所属会社名 電話　（　） (５)　現場代理人（所長） 氏名 現場事務所所在地 電話　（　） (６)　品質管理責任者 氏名 所属会社名 電話　（　） (７)　階数 　地上　　階?地下　　階　塔屋　階 (８)　建築面積 ㎡ (９)　延べ面積 ㎡ (10)　高さ 　軒高　　　　　　ｍ　　最高　　　　　ｍ (11)　確認済証交付機関 (12)　確認?計画通知、年月日及び番号 　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号 (13)　計画変更　年月日及び番号 　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号（変更内容は別紙） 　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号（変更内容は別紙） (14)　耐震診断の方法 　２次?３次診断　その他（　　　　　　　　 評定取得機関 (15)工 事 監理者等 総合所見 ※　受　付　欄 （注意）１　※印のある欄は、記入しないでください。 　　　　２　代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名（法人の場合にあつては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。 第３号様式（第11条関係） 　 　 鉄筋継手の試験検査結果(検査ロットごと)報告 　 ロット 鉄筋継手部位 鉄筋継手の工法 使用鉄筋の種別 試験機関名 （都登録番号） 破断位置(本数を記入) 降伏点(N／mm2) 検査ロットの合否 継手施工業者名 継手の試験方法 試験年月日 合否(本数を記入) 引張強さ(N／mm2) No. 1 2 3 4 5 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 （　）階（　　　） 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　)