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兽药经营许可证申请表
申请单位（盖章）：
申 请 日 期：
受 理 部 门：
受 理 日 期：
株洲市畜牧兽医水产局
填表说明
1、黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4、经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6、根据需要，本表格填写项目可另附页。
7、本表签章复印件无效。
申请编号
1、企业名称
2、注册地址：
邮编：
电话：
传真：
3、经营地址：
邮编：
电话：
传真：
4、仓库地址：
负责人：
邮编：
电话：
5、法定代表人：
学历/职称
从事兽药经营时间
执业兽医
6、法定代表人住址：
邮编：
电话：
7、企业类型：个体
8、经济性质
私营企业
9、固定资产（万元）：
10、流动资金(万元)
11、专营或兼营：专营
12、批发或零售
批发、零售
13、年营业额（万元）：
14、年利润额
（万元）
15、经营范围：
16、面积
（m2）
营业用房： m2 仓库用房： m2
其它： m2
17、
职
工
情
况
总数
职称
姓名
性别
年龄
职称
学历
企业负责人
兽药技术人员
质量管理人员
仓库管理人员
营业人员
18、受理意见：
19、验收组现场考查情况评价：
20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批：
21、许可证编号
（201 ）兽药经营证字 号
22、有效期
自 年 月 日至 年 月 日
23、备注
办证时间： 年 月 日
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