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脑梗塞病人的护理查房内科 许 什么是脑血管病 主要临床特征 分 类 TIA、脑梗塞和脑出血的区别 脑梗塞的主要因素 类 型 护理观察要点 1、 T、P、R、BP、意识、瞳孔的变化、颅内高压症状。 2、吞咽反射、语言功能、肢体活动情况及循环情况 3、水电解质、酸碱平衡情况。 4、出入量是否平衡。 5、皮肤的完整性。 6、防跌倒、防坠床、防烫伤。 7、预防各种并发症，如：出血、感染。 病史介绍 患者因头昏2天于3月3日10:10扶入病房，来时意识清醒，精神不振，乏力，伴恶心，未吐。双瞳孔等大等圆，直径3mm大小，对光反射灵敏。T:36.2 Xo C，P：76次/分，R：20次/分，BP：180/90mmHg。四肢肌力、肌张力无异常，原有高血压病史多年。头颅CT提示：左侧小脑梗塞。初步诊断为：1：脑梗塞； 2.高血压。遵医嘱予以改善脑供血，脱水降颅压对症治疗。 3月5日仍感头昏，并且出现步态不稳，四肢肌力正常。双肺呼吸音清，未及罗音。3月8日诉头昏，左侧肢体无力，肌力4级，复查头颅CT提示：中脑、左侧小脑梗塞。遵医嘱予以病重、活血、抗凝对症治疗。 3月8日 17：40患者仍诉头昏，精神不振，家属要求转上级医院治疗，经医生同意，签字为证，给予转院。 阳性结果 3月3日急查血凝正常，肾功能：胱抑素C 1.3mg/L, 肌酐 94umol/L 。 3月4日检查血生化结果：胱抑束C 1.3mg/L。 肌酐 100umol/L 甘油三脂 1.84mmol/L ，总胆固醇 5.67mmol/L。 血、尿、粪常规、肝功能、血糖、电解质、 肿瘤五项均正常。 辅助检查 3月3日 头颅CT提示：左侧小脑梗塞。 3月5日 头颅CT提示：左侧小脑梗塞，与 3月3日片相仿。 3月8日 头颅CT提示：中脑、左侧小脑梗 塞 3月3日 心电图提示：窦性心律，完全 性左束支传导阻 滞、伪差。 自理能力评估 3月3日 自理能力是轻度依赖。 3月5日 自理能力是中度依赖。 3月8日 用 药 护理诊断 1、焦虑 2、生活自理能力缺陷 3、潜在并发症：脑水肿 4、有跌倒的危险 5、潜在并发症：电解质紊乱 6、有皮肤完整性受损的危险 7、潜在并发症—呼吸骤停 8、潜在并发症--出血 P1：3月3日焦虑 与疾病和环境改变有关 1、主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。 2、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 3、耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 4、及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。 5、多与患者和家属沟通，达成相互配合。 6、保持病房安静、整洁、安全。 O1：3月7日病人情绪稳定。 P2：3月3日生活自理能力缺陷 与头昏，乏力有关 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、经常巡视病房，及时了解病人的需要。 4、 协助病人完成生活护理。 5、卧床休息。 O2：3月8日病人转上级医院治疗。 P3：3月3日潜在并发症--脑水肿 1、密切观察生命体征、神志瞳孔及尿量的变化。 2、安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3、根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。 4、如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各项准备工作。 5、出现呕吐时及时将头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。 O3：3月8日患者生命体征正常，无颅内高压出现。 P4：3月5日有跌倒的危险 与步态不稳有关 1、正确评估病人的危险因素，向病人和家属宣教防跌倒相关知识。 2、床上使用便器，鼓励病人寻求帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、加床栏，防止病人坠床。保持病房及周围环境光线充足、宽敞、没有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，给予关心和帮助。 6、病人