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病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节 产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史? 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查? 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查? 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量? 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊? 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验? 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断? 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写? 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 二、产科病历示范? 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产? 科? 入? 院? 记? 录 住院号? 130301 姓名? 王玉花? 年龄? 28岁 床号 21?? 孕41+5周 一胎0产 入院日期? 1991年5月1日??? 入急诊室时间? 1991年5月1日6：00时 入休养室时间? 1991年5月1日6：30时 入院方式? 急诊????? 末次月经? 1991年7月12日? 预产期? 1991年4月19日 胎膜? 未破（破膜日期、时间??? 羊水量??? ml???????? 颜色） 一周内腹泻史? 无????????? 肝炎史? 无???? 盆浴史? 无???? 性交史? 无 主诉? 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 现病史? 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 过去史? 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。 ? 生育史? 0-0-0-0??? 计划生育? 无 ? 体格检查 一般状况? 营养中等??? 贫血? 中度??? 浮肿? +??? 其他? 无特殊 ? 体温? 36.7℃? 脉搏90/min? 呼吸? 18/min? 血压? 22.6/14.6kPa ? 基础血压? 16/9.3kPa(120/70)??? 五官? 无异常 胸部? 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺? 双侧肺呼吸音清晰，未????????? 闻及干、湿罗音。 ? 腹部? 肝? 肋下未触及，无叩击痛脾? 肋下未触及，无叩压痛 形状? 膨隆??? 宫缩间隔?? 持续??? 性质 胎位? LOA? 胎心位置? ?? 胎心次数? 140/min? 胎动? 6/h? 腹围? 101cm 子宫底? 32cm? 胎重估计? 3500±g 骨盆测量? 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm 直肠指诊? 先露头? 位置-2? 胎膜情况? 未破? 羊水情况? 子宫口扩张情况? 未开 子宫颈容受情况? 部分消失（30%）??? 膝反射? 存在 诊断? 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产 ??