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心 力 衰 竭(heart failure) 心力衰竭(heart failure) 一、概 述 心力衰竭(heart failure) 指由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和或射血能力而引起的一组临床综合症。主要临床表现为呼吸困难、乏力、液体储留。 【心力衰竭的分类】 三、按左室射血分数是否正常分类 射血分数降低、射血分数正常心衰 一、按心力衰竭发生的速度分类 急性心力衰竭 、慢性心力衰竭 二、按心力衰竭发生的部位分类 左心衰竭 、右心衰竭 、全心衰竭 一、基本病因 原发性心肌损害 心肌缺血和心肌梗死 心肌疾病 心肌代谢障碍 心脏负荷过重 后负荷（压力负荷）过重 前负荷（容量负荷）过重 慢性心力衰竭 一、病 因 （1）感染 （2）心律失常 （3）生理或心理压力过大 （4）心脏负荷增加 (5)合并其它疾病 或原有疾病突然加重 （6）其它：妊娠,洋地黄治疗不当 慢性心力衰竭 二、诱因 【病理生理】 1.代偿机制 （1）.Frank-Starling机制 增加心脏前负荷 心室舒张末期容积 心排量和心脏做功 心房压、静脉压 心室扩张, 舒张末压力增高 肺充血 【病理生理】 （2）心肌肥厚 后负荷 心肌肥厚 心肌收缩力增加 克服后负荷阻力 维持正常排血量 心肌细胞能量不足,心肌细胞死亡 心肌顺应性差 心室舒张末压增高 【病理生理】 （3）神经-体液的代偿机制 1)交感神经兴奋性增强: 去甲肾上腺素水平增高 增加心肌收缩,增加心率 收缩外周血管、 后负荷 ,HR ,耗氧 心肌毒性作用 心排量不足 【病理生理】 （3）神经-体液的代偿机制 2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 RAS系统激活 心肌收缩力增强 水、钠潴留 细胞或组织重塑 心排量不足 调节血液再分配 【病理生理】 二.各种体液因子改变 心钠肽,脑钠肽 精氨酸加压素 内皮素 三、心室重塑（ventricular remodeling） 在致病因素作用下，心脏的几何形态、心肌细胞及其间质成份、心肌细胞的表型发生一系列改变的病理及病理生理现象称心脏重塑。 【病理生理】 心室重塑的过程 是心脏从代偿走向失代偿的过程 “ 临床演变的各阶段 正常 无症状性左心室 功能不全 代偿性 心力衰竭 失代偿性 心力衰竭 无症状 正常运动能力 正常左室功能 无症状 正常运动能力 异常左室功能 无症状 运动能力 异常左室功能 有症状 运动能力 异常左室功能 顽固性 心力衰竭 治疗未能控制症状 Chronic Heart Failure 【临床表现】 心排血量减低 肺淤血（左心衰竭） 体循环淤血（右心衰竭） 原发心脏病本身的表现 心力衰竭(heart failure) 6分钟步行试验: 平直走廊里尽可能快的行走,测定6min的步行距离 步行距离＜150m 重度心衰 步行距离150-425m 中度心衰 步行距离426-550m 轻度心衰 【心功能分级】 二、慢性心力衰竭 引起慢性心律衰竭的基础心脏病是 高血压、冠心病 左心衰和全心衰最多 单纯右心衰少见 一、慢性心力衰竭 一、慢性左心衰竭 症 状（肺淤血，心排量降低 ） 不同程度的呼吸困难 : 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咯痰 咯血 乏力、疲倦、头昏、心慌 少尿、水肿及肾功损害症状 体 征 肺部湿啰音 心脏体征 基础心脏病的体征 与心力衰竭有关的体征 发绀 一、慢性左心衰竭 二、慢性右心衰竭 症 状（体循环淤血） 消化道症状 劳力性呼吸困难 乏力、疲倦、头昏、心慌 体 征 颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性 肝大及肝功损害 水肿 胸水和腹水 心脏体征 二、慢性右心衰竭 右心衰竭心脏体征 基础心脏病的体征 三、慢性全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的相关症状及体征。 呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。原发性扩张性心肌病左右心室同时衰竭者，肺淤血表现往往不严重。 主要为心排量减少的相关症状 【实验室及辅助检查】 X线检查 : 心影大小及外形 肺淤血及肺水肿表现 超声心动图 ：心腔大小及心腔结构