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电气第一种工作票
公司 部 编号：
1、工作负责人 班组名称：
班组负责人或工作班成员 共 人
2、工作地点、工作内容及工作范围
3、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。
4、安全措施：下列安全措施由工作票签发人或工作负责人填写，在许可工作前由工作许可人会同工作负责人逐项检查打“√”。
需操作的工作和刀闸
需操作的控制、合闸电源
和PT一、二次开关、熔断器
执行
编号
执行
编号
执行
编号
执行
合接地刀闸，装设接地线、装设隔板（注明具体地点和编号）
需合接地刀闸
需装设接地线、装设隔板
编号
执行
编号
执行
编号
执行
下列设备悬挂“禁止合闸、有人工作”牌，设备“挂起”，装设遮栏（注明具体地点）
序号
内 容
数量
执行
5、安全注意事项（补充措施）：
工作票签发人：
6、收到工作票时间 年 月 日 时 分。 值班负责人：
7、工作地点保留带电部分或补充安全措施
值班人员：
8、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分。值长 （单元长）：
9、工作许可时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人：
值班负责人：
10、工作负责人变动：原工作负责人 。 现场工作负责人：
变动时间： 年 月 日 时 分。 工作票签发人：
11、工作票延期，有效期延长至 年 月 日 时 分。 工作负责人：
工作许可人：
12、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 月 日 时 分结束。 工作负责人：
工作许可人：
13、工作票终结：临时遮栏，标示牌已拆除，常设遮栏恢复，接地线（接地刀闸、隔板）
号共 组已拆除。
时间 年 月 日 时 分。 值班负责人：
14、备注：
备注人签名：
执 行 工 作 保 证 书
编号：
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