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合肥工业大学 年报考攻读 学位研究生体格检查表
报考专业:
姓 名
性
别
出生 年 月 日
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
文化
程度
民族
所学专业
籍 贯
省 市(县)
现住所及
通讯处
原毕业学校或工作单位
既 往 病 史
家 庭 病 史
五
官
科
眼
视力
右
矫 正
视 力
右
辨色力
医师意见
签 字
左
左
砂眼
右
其 他
眼 病
左
耳 听力
右 公尺
耳病
左 公尺
鼻 嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
唇腭
口吃
齿 龋齿
缺齿
齿 槽
脓 漏
外
科
身 长
公分
胸 围
公分
医师意见
签 字
体 重
公斤
呼吸差
公分
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平 足
泌尿
生殖器
肛门
疝
其他
内
科
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毫米水银柱
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