附表3入户调查表.DOC

附表3.入户调查表 ______省（区）_______县_______乡镇 _______村 编号：□□□□□□-□□-□□ 姓名：_____________ 出生年月：_______ 年 月 联系方式：________________ 民族：①汉族 ②少数民族 文化程度：①高中及以上 ②初中 ③小学 ④文盲 一、基本情况 （一）家庭人口数_______人，常住人口数 人。 （二）家庭主要收入来源： ① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤其他，请说明 （三）上一年度家庭收入 元，上一年度家庭医药费支出 元。 （四）最近两周家庭成员出现腹泻 人次，出现腹痛 人次，出现发热 人次。 （五）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤自来水 （六）家庭用水量 吨/月。 （七）家庭饮水习惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装矿泉水 ④桶装纯净水 ⑤其他： （八）饭前便后是否洗手：①饭前洗手 ②便后洗手 ③都洗 ④都不洗 ⑤不一定 （九）庭院环境卫生：①干净 ②一般 ③较差 （十）室内卫生 ：①干净 ②一般 ③较差 二、生活垃圾、污水 （一）家庭生活垃圾产生量 公斤/天； 垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池 ②房子周围的固定点 ③随意丢弃 （二）家庭生活污水排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道 污水排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤随意排放 三、厕所与粪便无害化 （一）家庭厕所类型： ①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲 ⑦其他类型卫生厕所 ⑧非卫生厕所 ⑨无厕所 （二）厕所的位置：①室内 ②院内 ③院外 （三）厕室内情况 1．是否清洁：①清洁 ②不清洁 2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有 ②无 3．是否有蝇蛆：①有 ②无 4．是否有粪便暴露：①有 ②无 （四）粪便的处理方式： ①排入下水道 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 四、病媒生物 （一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）： ①猪圈 ②鸡/鸭/鹅圈 ③羊/牛/马/驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点 ⑥水厕/旱厕 ⑦污水沟（管） ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站 （二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫 个，活卵鞘数 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数 个。 （三）厨房内有无发现鼠迹：①有 ②无 （四）厨房内有无发现苍蝇：①有 ②无。 （五）家庭周围（30米范围内）积水容器 个，其中发现蚊虫幼虫的容器 个。 调查员姓名： 调查日期： 年 月