重症监护护士在ABCDE集束化措施中的角色.docx

重症监护护士在 ABCDE集束化措施中的角色 ? 想过在这样的环境中工作吗？呼吸机支持的患者神志清楚、安静、没有发生谵妄；不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求：更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心。你是否想象过ICU是这样的一个环境：在这里以护士为主导，以病人为中心，以循证为基础，各个科室互相合作，以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。 最近提出的ICU临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动（Early mobility）的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。 ?  越来越多的证据表明：危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力。ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合，还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关，而治疗该并发症的费用很高。 最近提出了管理ICU获得性谵妄和无力的集束化措施，它基于循证实践，通常由ABCDE集束化措施中的3—5个组成，可改善患者的预后。唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动（Early mobility）的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，以提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。  ?   ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下三方面：（1）改善ICU团队成员间的交流；（2）规范的护理流程；（3）减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。 ? 支持护士实施镇静与每日唤醒的证据 许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂，且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处：有利于患者机械通气；提高患者在有创操作中的配合；避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害；和缓解患者的疼痛与焦虑。但是，镇静镇痛也会给患者带来副作用：呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发生相关，尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使用。 根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势：更精准的镇静效果，减少疼痛与焦虑，减少药物使用与成本，避免人机不同步，降低呼吸机相关肺炎的发生率。 减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress在2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明：实施每日唤醒（使用SATs进行评估）的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩短，精神症状的发生减少。 回顾性研究显示：使用SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了SATs的安全性，对接受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者，发生创伤后应激障碍（PTSD）相关症状的几率减少。 ? 支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据 SATs用于评估患者是否需要镇静，而SBTs（自主呼吸试验）用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。Ely等的研究表明：与以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。 ? 支持结合使用SATs与SBTs的证据 唤醒与呼吸锻炼相结合（ABC），即由 护士进行镇静管理，呼吸治疗师进行呼吸管理。 Girard的随机对照试验表明：使用ABC的患者可以较早脱机，较早转出ICU或医院，镇静时间缩短。 ? 支持谵妄的监测与管理的证据 谵妄是指大脑功能的急性改变，在ICU很常见。机械通气的成人患者，其谵妄的发生率为83%。谵妄会导致ICU停留时间延长，住院时间延长，使用镇静与约束的时间延长，意外拔管的几率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后还会受到谵妄的影响，发生出院后后遗症：器官功能下降，6个月死亡率和1年死亡率增加，和长期的神经认知功能缺损。 因此，需要有效可靠的镇静评估工具和谵妄筛查工具。许多研究表明：在不使用评估工具的情况下，临床医生会漏诊绝大部分的谵妄患者。其原因为其症状通常是隐性的。比如：在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者，活动抑制型谵妄（表现为抑郁，无精神运动性激越）发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型谵妄。 最常用的ICU谵妄评估工具是：ICU意识模糊评估法（CAM – ICU），和危重患者谵妄筛查表（ICDSC）。CAM – ICU主要用于危重且无法进行语言交流的患者，