重症医学资质培训重症病人的胃肠功能障碍(ICU常见消化道问题的处理).ppt

重症病人的胃肠功能障碍（ICU中常见消化道问题的处理） 提纲 肠功能衰竭及其相关概念 腹泻、肠内营养不耐受及其处理 腹胀、胃肠动力障碍及其处理 应激性溃疡及其处理 腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理 警惕肠系膜血栓形成、肠梗死 危重病人的肠功能衰竭 “肠衰竭” 在50 年代即在文献中出现并沿用至今，但是没有完整的含义 Irving M定义（1956）： “功能性肠道减少，不能满足食物的消化吸收” Fleming 与Remington定义（1981）：“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量” Deitch 定义，“肠功能障碍”定为腹胀，不耐受食物5 天以上；而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎 胃肠功能障碍的定义 粘膜屏障功能障碍 消化、吸收障碍 动力障碍 肠功能障碍的分型 功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻，急性，可逆转 以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染…… ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查 法国的一个多中心研究 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难 约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍 40％的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受 16％的病人表现为便秘 危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型 胃肠功能障碍分级分布 胃肠功能障碍评分与疾病严重度的相关分析 左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线（r=0.544，P0.01） 右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线（r=0.387，P0.01） 胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系 危重病人的肠屏障功能障碍 消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能 “肠-肝循环”假设 “肠-淋巴-胸导管循环”假说 粘膜屏障功能的监测 肠粘膜通透性监测：测定尿乳果糖与甘露醇吸收比（LMR），LMR比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害 循环D-乳酸测定 血浆内毒素 ICU病人肠道通透性的变化与MODS有关 47例 ICU 病人每日检测双糖试验（LMR）动态观察肠粘膜通过性 发现MODS的发生伴有肠黏膜通透性异常且在MODS发生前即出现 作者认为危重病人发生MODS与肠黏膜功能障碍有因果关系 Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients 肠粘膜屏障的维护 有效的循环、氧供 肠内营养 组织特需的营养（tissue specific nutrient） 减少损害屏障的因素 腹泻、肠内营养不耐受 腹泻的分类： 吸收不良性腹泻 分泌性腹泻（肠毒素性腹泻） 侵袭性腹泻（渗出性腹泻） 抗生素相关性腹泻 ICU病人腹泻的常见原因 病理生理基础 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减少 肠系膜血流减少：缺血缺氧 肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻 肠内营养输注技术不良 药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等 腹泻-肠内营养不能耐受的处理 纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方 添加消化酶或消化液回输 肠道细菌制剂 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术 警惕感染性腹泻临床表现 中毒症状重，常有发热 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见 腹胀、胃肠动力障碍 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通 临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压 伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天 前者死亡率也明显高于后者（31% VS. 16%） 腹胀的通常处理 原因 腹腔内感染、炎症 包括吸收不良 电解质紊乱 肠系膜血流减少：休克 sepsis 肠道菌群改变 颅内压增高 药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类 处理 针对病因处理 控制原发病 胃肠减压 胃肠动力药 胃复安 新斯地明 红霉素 高渗液体 肠内营养 应激性溃疡 应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化 应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂 应激性溃疡 有临床学者认为是MODS的一