优秀病案标准.docx

-- - 病历管理规定 (试行 ) 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 门诊部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 2、建立病案质量评审专家组、质控小组 1 1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： 2）、各科质控小组人员由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理 ：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格 式、内容进行全面检查、 评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例 ( 甲 类手术 ) 应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师 审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专 科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理 ：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任 , 在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理： 医务科、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历 ( 包 括门诊病历 ) 、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历质量评审、奖惩细则 1、评审标准 严格执行《山西省病历书写规范》及其评分标准。 2、门诊病历检查及奖惩规定 ①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方） 。 ②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣 50 元。 ③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每 天由中西药房负责人审核统计，月底报送医务科，医务科审核后对每张不 2 合格处方扣相关医师。 ④医务科每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格 处方，每张处方扣药房核查者、医师各 10 元。 ⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正 的给予奖励 100 元，扣相关责任者每人 100 元。 ⑥门诊病历检查标准 (见附件二 ) 3、门诊病历质量要求 ①一般项目 ：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址 或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就 诊日期。 ②初诊病历 (1)主诉：主要症状 +（部位） +时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族 史）； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 ③复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描 述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； 3 (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 ④医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、处方质量检查要求 ①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否 自费、医保等）。 ②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中文书写。 ③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。 ④抗菌药物临床应用及开具权限符合《山西省抗菌药物临床应用管理规范》 的要求。 ⑤需进行皮试的处方应有注明。 ⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。 ⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。 ⑧开具处方后的空白处划斜线。 ⑨医生签全名。 ⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名。 注：凡达不到上述要求者属不合格处方。 5、现病历检查及奖惩规定 医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历 5-10 份，将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 4 6、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为 15～20％，终末病历 40 份以下的科室抽 5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医 患纠纷病历等必查） 。各科室甲级病案率必须≥ 90%，不达标的科室，将考 核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效 3％。经 专家 评 审 发现的丙级病历经病案室审核后上报