肾脏病临床诊断思路.ppt

肾脏病临床诊断思路 肾内科 李鹏飞 * 诊断思路 第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？ * 第一步：是不是肾脏病 1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾 脏疾病常见的症状。但上述症状并不能 说明肾脏有病。 2.上述症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3. 上证+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。 * 血尿 血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿：尿液呈血样或洗水肉样或带血块者 真性血尿与假性血尿： 镜下血尿：离心RBC≥3个/HP；或牛包氏计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率10万个或计数RBC50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。 * 真性血尿 真性血尿是指肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，导致尿中出现RBC。 但要排除假性血尿。 * 假性血尿 ①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。? * 假性血尿 ②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。 * 假性血尿 ③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。 ④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。? * 水肿 主要见于如下情况： 1.肾性水肿 2.心性水肿 3.肝性水肿 4.内分泌性水肿 5.营养不良性水肿...... * 水肿 1.肾性水肿：见于肾小球疾患 2.心性水肿：应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。 3.肝性水肿：有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。 4.内分泌性水肿：女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。 5.营养不良性水肿：应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。 * 水肿鉴别要点 尿常规有无蛋白尿！ 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。? * 腰痛 可见肾脏疾病，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 肾脏疾病可见：肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症， * 腰痛特点 ①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； ②尿常规有明显异常； ③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。? * 多尿 多尿，指24小时尿量超过2500ml 由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。 肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。 * 第二步 1.是肾小球疾病？ 2.还是非肾小球疾病？ 3.肾功能是否正常。 * （一）肾小球疾病 是不是肾小球疾病主要看 1.有无水肿、 2.尿中有无颗粒管型、 3.是否有大量蛋白尿、 4.是不是肾小球性血尿。 * （一）肾小球疾病 ①凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。? * （一）肾小球疾病 ②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。? * （一）肾小球疾病 ?③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。 * （一）肾小球疾病 ?④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。