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广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 (盖骑缝章) 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号 伤病诊断 参加工伤保险情况 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 居民身份证号码 /社会保障卡号码 个人社保号 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴； 具体鉴定项目：□ 医疗康复 □ 职业康复 □ 辅助器具 （康复类） □ 辅助器具 （综合类） □ 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.被鉴定人； □3.被鉴定人近亲属； □4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日 工伤职工工