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年度（定期）跟踪审查工作表 项目 项目来源 方案版本号 方案版本日期 知情同意书版本号 知情同意书版本日期 受理号 主审委员 一、审查要素 1.是否存在影响研究进行的情况：□是 □否 2.严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□不适用□是 □否 3.与药物相关的、非预期的严重不良事件是否影响研究的风险与受益： □不适用 □是 □否 4.研究的风险是否超过预期：□是 □否 5.是否存在影响研究风险与受益的任何新信息、新进展：□是 □否 6.研究中是否存在影响受试者权益的问题：□是 □否 7.是否同意延长伦理审查批件有效期：□不适用 □是 □否 审 查 意 见 建 议： □同意，□作必要的修正后同意，□作必要的修正后重审，□终止或暂停已批准的研究 □提交会议审查 批准的跟踪审查频率 截止日期 跟踪审查频率 □不变 □改变 修正跟踪审查频率 个月 主审委员声明 作为审查人员，我与该研究项目之间不存在相关的利益冲突 签名 日期 深圳市儿童医院医学伦理委员会制