建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表.doc

ZSCDC/DCH01C 建设项目职业病危害放射防护 控制效果评价申请表 单位名称 法 人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 项目名称 放射诊断建设项目 地 点 项目用途 X射线影像诊断 放射工作人员数 总人数 建设性质 新建□ 改建□ 扩建□ 持放射工作人员证人数 放射工程设计单位 竣工时间 放射工程建设单位 运行时间 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投资 概算 提交资料清单 （请在已提交的材料前的□内打“√”） □1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份； □2.《建设项目职业病危害放射防护控制效果评价申请表》（电子版及纸质版）； □3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □5. 建设项目职业病危害预评价报告书复印件； □6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）； □7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图； □8.新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件； □9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》； □10.设备性能检测报告和工作场所防护检测报告（需核实原件,留存全页复印件）。 □11.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）； 包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》（近一年结果或自运行到现在的结果）、《医师执业证书》、《CT工作人员上岗证》等。 提交资料清单 □13.防护管理相关资料（电子版及纸质版）。 包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。 □14.防护用品相关证明资料。 包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家证明。 说明 提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。 提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位（盖章）： 日期： 项目概述 辐 射 源 概 况 表1 射线装置参数 装置名称 型号 编号 额定参数 生产厂家 所在位置 kV/ mA 辐射 检测 结果 防护检测 性能检测 辐射 检测 结果 个人 剂量 监测 结果 表2 年度个人剂量监测结果（mSv） 序号 姓名 第一期 第二期 第三期 第四期 合计 年剂量 （估算） 1 2 防护 措施 布局 表3 诊断装置平面布置一览表 机房名称 楼层平面 位置 东 西 南 北 上 下 工作场所分区 防护 措施 屏蔽设施现状 表4 .1 XX机房屏蔽现状一览表（普通X射线机及牙片机填写） 机房规格 长： m，宽： m，高： m 面积： m2 容积： m3 单管头200 mA X射线机机房应不小于24 m2，双管头的宜不小于36 m2。 牙科X射线机应有单独机房。 位置 材料 折合铅当量（mmpb） 国标要求 四周墙 东 摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2 mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。 透视机房各侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。 西 南 北 顶棚 多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。 地板 控制室门 机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。 机房防护门 观察窗 表4.2 XX机房屏蔽现状一览表（CT机填写） 机房规格 长： m，宽： m，高： m 面积： m2 容积： m3 面积要求不低于30 m2 位置 材料 折合铅当量（mmpb） 国标要求 四周墙 东 一般工作量：16cm混凝土（密度2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量. 较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）或2.5mm铅当量。 西 南 北 顶棚 多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。 地板 控制室门 机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。 机房防护门 观察窗 注：1.实心红砖的密度为 g/cm3；钡水泥密度为 g/cm3；混凝土密度为 g/cm3。（根据实际采用的屏蔽材料填写）。 2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。 防护 措施 其他防护设施 及 安 全 联 锁 装 置 1.传片箱：不设置 □、设置 □；所用屏蔽材料 ；屏蔽厚