特种设备状态变更申请表-厦门特种设备检验检测院.DOCVIP

拟变更特种设备使用状态告知表 本表仅限于向检验机构告知相关变更信息。使用单位必须到市政务服务中心办理特种设备使用状态变更手续后，方符合法律法规要求。（相关表格可至厦门市质量技术监督局网站下载）。 使用单位（章） 管理部门 联系人 联系电话/传真 填表日期 年 月 日 拟变更 状态类型 □报停 □过户 □报废 □注销 □拆除 □启用 状态变 更原因 拟变更使用状态设备清单 序号 设 备 类 别 使用证编号或 注 册 代 码 出厂编号 设备号 变更前状态 变更后状态 停用截 止日期 使用单位声明：以上共 台设备，我单位拟于10日内前往市政务服务中心办理使用状态变更手续。对因未办理特种设备使用状态变更而产生的问题，我单位愿承担全部责任。（此表不够填写，可另附页） 代表： 年 月 日 填表 说明 1、在用特种设备拟办理报停、报废、拆除、移装过户或改为常压等，使用单位应当填写本表告知检验机构。2、本表一式二份，使用单位、检验机构各存一份。