饲料质量安全管理规范现场验收申请书(试行稿).doc

PAGE 附件3 编号： 饲料质量安全管理规范 现场验收申请书 （试行稿） ? ? 产品类别： □ 配合饲料 □ 浓缩饲料 □ 精料补充料 □ 添加剂预混合饲料 企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 设立□ 迁址□ 增项□ 其他□ 申请日期： 年 月 日 ? ? 中华人民共和国农业部 制 ? 企 业 声 明 1.本企业对《饲料质量安全管理规范》已充分理解。 2.本企业已按照《饲料质量安全管理规范》要求自查合格，可随时接受生产条件和生产环节控制现场验收。 3.本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人（负责人）签名 （公章） 年 月 日 填 写 说 明 1 适用范围及要求 1.1 《饲料质量安全管理规范验收申请书》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业首次申请《饲料企业生产许可证》；迁址指变更生产地址；增项包括增加生产线和增加产品类别；其他包括生产工艺、设备改造、生产设施发生重大改变等情况。本申请书不适用于生产饲料添加剂、饲料原料和单一饲料的企业。 1.2 本申请书由企业填写，并提供电子版。配合饲料、浓缩饲料和精料补充料生产企业一式二份，上报省级饲料管理部门一份(含电子版)，企业存档一份。添加剂预混合饲料生产企业一式三份，上报省级饲料管理部门一份，上报农业部饲料管理部门一份(含电子版)，企业存档一份。 1.3 填报内容必须客观真实。 1.4 须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。 2 封面 2.1 编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。 2.2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和添加剂预混合饲料四个类别。申请企业在对应的产品类别前面的“□”中打“√”。 2.3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。 2.4 联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.5 联 系 人：填写企业负责办理《饲料质量安全管理规范验收申请书》的工作人员姓名。 2.6 申请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”。 2.7 申请日期：填写企业实际申请时间，距离提交申请之日不超过五天，用大写数字填写，如：“二OO七年五月一日”。 3 申请企业基本情况(表1) 3.1 企业名称：与封面企业名称一致，可以是非法人单位。 3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）。 3.3 营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。 尚未进行工商登记的企业，按《企业名称预先核准通知书》填写。 3.4 固定资产：仅指生产用的厂房、设备、仪器和设施。 3.5所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构的营业执照和组织机构代码证书填写。 3.6主要机构设置及人员组成：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检）有关的机构，按照企业实际情况填写。 3.7 人员总数：与申请企业签订合法劳动合同的全部人员总数。 3.8专业技术人员：仅指管理、采购、生产、技术、品控（质检）机构取得国家正规教育机构颁发的中专以上学历的人员或取得当地人事管理部门颁发的初级以上技术职称的人员。 4 申请产品基本情况(表2) 4.1 生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的产品类别、生产线的数量和设计生产能力填写。 4.2 产品系列和产品品种数量：产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的品种数量。 4.3 执行标准名称和编号：按企业执行标准的名称及其相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号。 4.4 如申请企业的产品数量多、表格不够时，可增加附页，附页须注明“申请产品基本情况附页”。 5 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况(表3) 填写与本企业有合法劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总经理、生产经理、品管经理、