经皮扩张气管切开手术图谱.ppt

经皮扩张气管切开术在危重病抢救中的应用 王 开 成 铜陵市人民医院ICU 内容提要 导论 目的、意义 操作方法及观察内容 适应症、禁忌症 并发症及其处理 结论 讨论 经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy,PDT)是在1953年Seldinger报告经皮穿刺动脉内导管插入技术成功之后发展起来的，1955年Shelden等首先报告了经皮气管切开术，但由于当时的器械很难使用，并多次刺破气管周围重要结构引起死亡，很少有人应用。六十年代末以后，又有许多学者努力研究这一技术，使其不断发展和完善。1985年Ciaglia等首先将PDT应用于临床，该方法大大降低了气管切开的并发症及危险性，但其使用多个直径不同的组织扩张器，从小型号开始依次扩张颈前组织，完成扩张气管裂口费时较长。因而在随后的几年里PDT应用得越来越多，在应用过程中不断改进。 　　　目前主要有3种PDT技术,即Ciaglia技术(应用多个或单一扩张器)、Griggs技术(应用特殊设计的扩张钳)和Fantoni技术(经咽部气管切开)。应用得最多的为Ciaglia技术，操作步骤与Griggs技术相似，不同的是置入引导丝后， Ciaglia技术应用内径逐渐扩大的扩张器不断地扩张，直到能足够容纳气管切开套管。最近有人应用单一内径的弯曲扩张器，使得气管造口扩张一次完成，从而加快操作的速度。在有经验的术者，Ciaglia技术整个操作过程耗时大约5分钟(从第一针穿刺到放好气管切开套管)。实践证明，Griggs技术与Ciaglia技术同等安全，但更快速。与Griggs技术相比,Fantoni经咽部气管切术操作困难，费时较长，操作期间PaO2下降更显著，故应用较少。 PDT在急危重病人中应用的优点 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。 经皮扩张气管切开术(PDT)优点：可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，ICU的医护人员可控制整个过程! 目的、意义 目的：探讨经皮扩张气管切开术(PDT)在ICU危重病人人工气道建立中的应用价值。 意义：PDT 是一种床边微创气管切开技术，为临床提供了一个简单、迅速的床边气管切开方法，成功率高，较传统的气管切开术创伤小、并发症少。随着该项技术的运用，将降低患者的经济负担。 操作步骤和注意事项 手术器械介绍 患者准备 第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角 提高吸氧浓度并密切监护 　第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。 第三步 备皮 消毒 铺巾 局部麻醉 第五步 做1—2厘米水平或垂直皮肤切口 钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志 第六步 寻找气管 以 14G 套管针穿刺气管 针稍向头部倾斜. 进针直到气泡抽出. 拔出穿刺针，留置套管于原位 第七步 置入导丝并退出套管 用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。 撤出套管，留导丝于原位。 第八步 使用短小扩张器 通过导丝插入 14FR短小扩张器. 先扩开软组织. 抵达气管前壁后，旋转推进进入气管. 撤出扩张器，留导丝于原位. 　第九步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。 第十步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。 特别注意： 在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。 第十一步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。 第九步 插入导引管 通过导丝插入导引管. 导引管进入深度为保险卡位于皮肤平面. 导引管的近端标记与导丝的近端