育龄妇女叶酸发放与随访登记表.docVIP

附表2 叶酸发放及随访登记表 姓名 年龄 家庭住址：内蒙古自治区 盟市 旗县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例 ② 自然流产 例 ③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ） 是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月） ② 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 叶酸 发放登记 随访登记 发放时间 是否怀孕 孕周 领取人 签字 随访时间 是否服完 随访者 第1瓶 第2瓶 第3瓶 第4瓶 第5瓶 第6瓶 第7瓶 第8瓶 随访婴儿结局 本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无 结局：①存活 ②死胎 ③死产 = 4 \* GB3 ④七天内死亡 随访者 单位 　 注：本表供承担项目的各级医疗卫生机构对育龄妇女发放叶酸和随访登记使用。 高危待孕妇女左上角圆圈内画√填表说明 1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。 3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。 4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。 5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。 6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。 附表5 年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表 发放单位名称 　　　　　　　　　　　发放员： 姓名 年龄 预计怀孕时间 是否签定 知情同意书 领取瓶数 随访情况 怀孕时间 孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天） 注：此表由医疗保健机构留存。 附表7 项目县基本情况表 省（自治区、直辖市） 区县 统计时间： 年 1. 基本情况 全县面积 平方公里， 全县人口数 ，育龄妇女数 全县GDP 万元，全县农民年人均纯收入 元 乡镇数 ，其中：中心乡镇数 行政村数 2. 资金投入 总拨款 万元， 县级投入资金 万元 3．培训情况 参加国家级和省级培训班 次, 参加人员 人次 举办县级培训班 次, 参加人员 人次 乡村例会培训 次, 参加人员 人次 4．健康教育 项目拨款 万元， 支出金额 万元 宣传材料数量 万份， 宣传材料种类 种 （名称 ） 电视、广播 次， 宣传栏 期， 标语 条， 宣传活动 次 其他（请注明） ５．监督指导 省级到本县督导 次， 督导乡镇数 县级督导 次， 督导乡镇数 8．叶酸发放 发放的待孕妇女 人，其中：普通待孕妇女 人，高危待孕妇女 人， 本年度共收到省级发放的叶酸 瓶，共发放叶酸 瓶。  填表说明 一、报告人员：由县卫生局或指定的县妇幼保健机构负责。 二、报表统计时限： 每年填报1次。统计时限为上一年度第四季度和本年度第一、二、三季度，如此表中需要从其他相