冠心病诊断和治疗新进展.docVIP

冠心病的诊断和治疗策略 陈纪言 冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30~40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病人被漏诊。 (一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： 没有可操作性冠心病诊断指引。 概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。 对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却有大量病人诊断为冠心病。 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 冠脉造影普及率低。 (二). 冠心病诊断应根据： 1.详细病史询问；2.心脏负荷实验；3.危险因素分析；4.临床综合分析判断。5.必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。 进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为70~75%，敏感性为85~90%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达60~70%，应予重视。 (三). 冠状动脉造影： 冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。 冠脉造影的适应症： 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素； 心绞痛症状较重，药物疗效欠佳； 不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）； 梗塞后心绞痛； 可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。 (四). 冠状动脉新的检查方法： 冠脉造影只观察冠脉腔是否出现狭窄，并不能了解血管壁的改变。对血栓性病变敏感性不高，不能了解是否有梗塞后存活心肌。为了弥补这些不足，一些新的检查方法应运而生： 血管内超声（IVUS）：可了解血管壁结构改变。有些患者冠脉已出现明显粥样硬化改变，大块粥样斑块形成，但由于出现适应性血管重塑（adaptive remodeling），冠脉造影不能看到血管腔狭窄。而IVUS可清楚辨认。IVUS对了解冠心病的发生、发展、药物干预效果观察、PTCA疗效和再狭窄的研究等很有帮助。但由于价格昂贵而不易普及。 正电子发射断层显象（PET）：可通过心肌代谢显象检测顿抑或冬眠心肌，对是否行血运重建术及预后分析有帮助。据报道18F-PET显象对心肌梗死区存活心肌判断的阳性预测率为85%，阴性预测率为95%。但最近发现PET检测有活性的心肌与血运重建后功能的恢复并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性与功能的脱偶联有待于进一步明确。并且PET价格昂贵，在国内尚难以普及。 血管内多普勒：对了解冠脉储备能力、决定是否行干预治疗有帮助。 血管镜检查：对了解血栓性病变有帮助，但实用性不大。 超高速CT：仅能观察冠状动脉近段钙化程度，而冠状动脉钙化并不一定有冠状动脉狭窄，冠脉钙化程度与冠脉病变程度不成正比。目前阶段超高速CT对冠心病诊断临床意义不大。 胸痛的检查程序： 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）负荷试验、进行 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者） 负荷试验、进行 危险因素预测 典型心绞痛 冠脉造影不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者（男性或绝经后女性） 冠脉造影 不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者 先行负荷试验 典型心绞痛 有冠心病危险因素 先行负荷试验 （绝经前女性）