肾病综合征讲稿.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 肾病综合征讲稿 [病例举例加图片] 刘某，男性，4岁。主诉：反复全身浮肿1个月入院。住院号：0081592 现病史：患者1月前不慎受凉后出现咳嗽， 次日即出现双下肢浮肿，按之没指，尿少，无肉眼血尿，无心悸、胸闷，无头昏呕吐，无尿频、尿急尿痛，在当地医院查尿蛋白4＋，尿红细胞阴性，为求进一步诊治来广东省中医院。 入观症见：疲倦，双下肢浮肿，按之没指，皮色光亮，尿量减少，四肢稍凉，胃纳差，大便溏，舌淡，苔白腻，脉缓 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。 查体： 血压：110/70mmHg，双下肢浮肿，咽充血阴性，心肺听诊阴性，腹部平软，肝脾肋下未及。 入院查尿常规：尿蛋白4＋，红细胞（－）；肝功能示：血总蛋白49g/L，白蛋白18g/L，血胆固醇12.8mmol/L，补体C3正常，血BUN3.2mmol/L，B超肝脾肾未见异常。 提问：1.中医诊断及证型； 2.西医诊断； 3.处理方案。 [概述] 1.概念 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。 概念包括几个内容： ①原因：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高 ②病理生理过程：大量蛋白从尿中丢失 ③结果：一系列病理生理改变，简称“三高一低”。 ④是一个临床综合征，即包括多个症状和体征。 三高一低：不同程度的水肿、大量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症 图片和化验单：略。 2、流行病学情况： ①发病季节： 一年四季均可发病。 ②年龄与性别：3-8岁，男女比例约为1.5-4：1。 ③预后随病理类型而异 3 古医家对本病的认识 * 《金匮要略.水气病脉证并治》对水肿证的论述及治法 “皮水其脉亦浮，外症耻肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，当发其汗”。 * 《丹溪心法.水肿》：朱丹溪首分为“阳水”与“阴水”，本病属“阴水”范畴 “遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。 *《景岳全书.水肿论治》：指出了水肿的病位 “凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其治在脾”。 [病因病机] 1、西医病因病机 肾小球滤过膜电荷屏障损伤：阴离子位点的减少 大量蛋白尿电荷 大量蛋白尿 电 荷 屏 障 损 伤 血浆胶体渗透压下降不同程度浮肿 血浆胶体渗透压下降 不同程度浮肿 肝脏合成脂蛋白增加 低白蛋白血症 高脂血症 所谓“三高一低” 2病因病机 与水液代谢有关脏腑：肺、脾、肾、肝 万全“三有余二不足”的观点：五脏之中，肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余而肺常不足。 外因：外感风邪、湿毒 病因 内因：肺脾肾三脏虚损 肺 肺失宣肃 病机 脾 感受外邪—— 脾失运化 水液泛溢而为肿 肾 肾失气化 外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发生发展的病理环节，与肺脾肾虚弱之间互为因果，解释如下： 正气虚衰，外邪易干，可出现外感症状；肺脾肾三脏虚损，水液代谢失常，水反为湿；水湿日久，郁而化热，湿热可弥漫三焦；久病入络，加之水血同病，可致脉络瘀血内生，发生气滞血瘀现象。 总结：本病为本虚标实，虚实夹杂之症，本虚为肺脾肾三脏虚损，标实为外感、水湿、湿热、瘀血。 [诊断及鉴别诊断] 1、诊断标准 ①大量蛋白尿为主，PRO（3+—4+），时间持续2周以上。尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d ②血浆白蛋白小于30g/L/d ③血清胆固醇升高，大于5.72mmol/L。 ④水肿可轻可重。 2、分型诊断 分单纯性肾病综合征，和肾炎性肾病综合征。 单纯性肾病综合征：具有“三高一低”的特征 肾炎性肾病综合征：既具有单纯性肾病综合征特点，又具有急性肾炎特点。 因为急性肾炎的特点为：血尿、高血压、补体C3下降、氮质血症。 所以肾炎性肾病综合征具有以下四大特征之一： ①血尿 : 两周3次, 大于10个/hp ②高血压:130/90(120/80mmHg)，排除皮质激素应用后 ③氮质血症:10.7mmol/L，排除血容量不足。 ④补体C3下降(反复) 3、并发症诊断 ①感染：大量蛋白尿――免疫球蛋白漏出――血免疫球蛋白低 ②高凝状态（血栓）：大量蛋白尿――抗凝血因子漏出――血抗凝血因子低； 低白蛋白血症－肝脏合成凝血因子增多－血凝血因子高 ③电解质紊乱：入量不足，大量利尿，出现低钠、低钾、低钙。 ④低血容量休克和急性肾衰竭：浮肿，组织间液增多，血容量下降 4、鉴别诊断 鉴别要点 急性肾小球肾炎 肾病综合症 浮肿