呼吸系统疾病康复以循证为基础的康复治疗方案建议.doc

呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议 中国康复医学杂志1999年第14卷第4期 　　周士枋 　　关键词：慢性呼吸系统疾病 康复 循证医学 　　慢性呼吸系统疾病已成为目前颇受重视的高患病率、高致残率和高死亡率的重要疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)又最为多见。近半个世纪以来，在临床实践中逐步形成了呼吸系统疾病康复方案的重要内容。本文将根据多年来国内外的大量有关研究资料，根据循证医学(evidence-based medicine)的基本观念，以循证所得的等级(state of evidence)为基础，将肺康复的有关方法推荐于康复临床。 　　1　COPD的流行病学资料 　　COPD都从上呼吸道炎症发展而来，尤以慢性支气管炎的影响最大。据统计，约有80%的肺气肿患者是由慢性支气管炎发展而来，据1992年中国普查的部分统计资料，COPD的发病率为3.2%，发病率随年龄增高，至50岁以上可高达15%左右。一旦形成肺气肿，极易发展成肺心病，其病死率可高达10%～15%。 　　据美国有关资料，COPD在白种成年人群的发病率：男性为4%～6%，女性为1%～3%；在超过55岁人群中，发病率为10%～15%。 　　近年来的统计表明，COPD的男性发病率稳中有降，在女性中则略有增高。有报导1993年美国患有慢性支气管炎者1400万，肺气肿患者200万。由于COPD严重限制了肺及胸廓的顺应性，最终导致心脏功能损害，稍动即出现气短、气促，使活动能力明显下降，约有20%患者不能起床，严重降低了生活质量。中国政府于1993年将呼吸系统疾病纳入重点防治病种之一。 　　2　循证医学的发展 　　80年代以来临床医学模式发生了根本性转变，即由经验为基础的临床医疗模式向以证据为基础的医疗模式(即循证医学)转变。 　　以经验为基础的诊疗模式是以医师的临床经验为主要依据，观察终点指标不一定以满意为终点，例如对高血压患者进行治疗，只考虑到血压的下降，并以降至某一标准以下即认为具有了疗效，却并不考虑其长期效果和死亡率。这一治疗的后果，既消耗了大量的医疗资源，又浪费了经费和时间，且患者本身有时也并不感到满意。其结果是无论国家、集体、个人都不满意。 　　循证医学的评价效果是以对患者远期影响和死亡率为最终指标，也就是说要寻找一个合理治疗方案以取得远期疗效，减少发病，降低死亡率或以提高生活质量为满意终点。因此，可以说，循证医学也就是“最有效”的医学。为取得这一最有效的治疗方案，就需要大量经验的积累，大量文献的收集，通过比较分析，得出最合理的治疗方案。绝不是依靠少数医院、少数医师所能完成，而要求多中心、大规模、前瞻性、随机双盲，大样本量，长时间观察。因为是多中心(可以跨国)、甚至全球性协同研究和观察，这就需要有统一设计、统一观察指标和方法，统一分析，以求得出最为精确的结论。这不仅需要有较多的人力和物力，以及发达的信息系统，更重要的是观念的更新。 　　这种以证据为基础的循证医学不可能一蹴而就，需要依靠积累，可以先从某一病种各种小样本单个临床研究着手，进行系统评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论及时提供给社会，促进推广真正有效的治疗手段，摈除尚无证据的、无效的，甚至有害的方法。这样不需过多的投资，便可最大限度地提高对有限的卫生资源的使用效率。按目前的情况根据证据的多少、科学水平的高低、有无双盲对照、观察年限的长短，以及结论的支持程度，可以大致分成A、B、C三级。 　　A级：指多篇资料具有设计科学的对照试验并有统计学分析，其结论支持同一种方案，可以定为可推荐性。 　　B级：经科学设计提供了可供观察分析的研究资料且有对照组，但并不完全支持该方案。 　　C级：专家意见支持该治疗方案的可推荐性，虽有较好的科学设计，但结论尚有争议，或缺少对照组的观察。 　　3　肺康复的内涵 　　临床上最早开展肺康复的对象是COPD患者，但它同样成功地应用于其它慢性肺疾病，诸如间质性肺疾病、纤维性囊肿、支气管扩张症、胸廓畸形、神经肌肉疾病，以及作为肺外科手术，如肺移植、肺段或肺叶切除等的术前准备或术后康复治疗。肺康复适用于所有呼吸系统疾病或症状的病变趋向稳定的患者。即使患者病情严重，只要选择方法合适，制定恰当的目标，均能从康复中受益。 　　1974年，美国胸科医师学会肺康复委员会首先提出了肺康复的定义，并在1982年又重申了这一内容：“肺康复是医疗实践中的专门技能，它必需个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多措施的治疗方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。”其要点有：①个别对待：必须对每一位患者作个别功能评估，注意个性特