烧伤患者的监护.ppt

烧伤患者的监护 中南大学湘雅医院 徐德保 内容提要 护理评估 常见护理问题 治疗措施 监测与护理 概述  热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤 通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等指为烧伤 严重程度与烧伤面积、深度和部位有关 严重烧伤致残率高 一、护理评估 病因 热力烧伤 沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等 化学烧伤 强酸、强碱、磷、镁等，占7％ 电烧伤 其他 放射性 闪光 等 吸入性损伤（呼吸道烧伤） 诊断依据：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。 身体状况 1．评估烧伤面积 手掌法 手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25% 新九分法 将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童烧伤面积计算方法（儿童头大，下肢小） 头颈部面积=〔9＋（12－年龄）〕% 双下肢面积=〔46－（12－年龄）〕%。 烧伤新九分法 身体状况 2．了解烧伤深度（三度四分法） Ⅰ°烧伤（红斑烧伤） 浅Ⅱ°烧伤 浅度烧伤 深Ⅱ°烧伤 Ⅲ°烧伤 深度烧伤 烧伤程度与预后 身体状况 3．烧伤严重性分度 轻度烧伤 Ⅱ°面积＜9%。 中度烧伤 Ⅱ°面积为10%～29% Ⅲ°面积不足10%。 重度烧伤 烧伤面积达30%～49% Ⅲ°达10%～19%， 并发休克、吸入性损伤 合并较重的复合伤。 特重烧伤 烧伤面积达50%以上 Ⅲ°烧伤面积达20%以上 已有严重并发症 身体状况 4．烧伤分期 急性体液渗出期(休克期) 烧伤后48小时内 体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。 最大危险是低血容量性休克。体液渗出2～3h最快，8h达高峰， 12～36h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收 躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫 感染期 早期即可并发全身性感染 全身性感染第二个高峰焦痂在伤后2～3周进入组织溶解期 “烧伤创面脓毒症” 修复期 炎症反应早期的同时开始组织修复。 浅度烧伤 自行修复 深Ⅱ°烧伤残存上皮岛融合修复 Ⅲ°烧伤皮肤移植修复 瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍 严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物， 细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂和加重 心理社会状况 心理反应 恐惧、焦虑、绝望 认知与期望值 个性特征 经济状况和家庭社会支持系统 二、常见护理问题 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调-低于机体需要量 窒息的危险 三、治疗措施 治疗措施 治疗原则 现场急救 保护烧伤创面 防止和清除外源性污染 防治休克和并发症 防治感染 促进创面愈合 降低致残率 治疗措施 1．现场急救 迅速脱离热源 抢救伤员生命 保持呼吸道通畅 保护创面 治疗措施 2．防治休克 补液总量 (1)伤后第一个24小时 每1%烧伤面积1.5ml（小儿2.0ml）/Kg体重， 胶体液:电解质液=0.5:1 加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄/体重计算) (2)伤后第二个24小时 第一个24小时计算量的1/2 加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄或体重计算）。 (3) 伤后第三个24小时 视患者病情而定 治疗措施 2．防治休克 输液种类 胶体液:晶体液=0.5:1，重度烧伤可为0.75:0.75 晶体液 首选平衡盐液、林格液,并适当补充碳酸氢钠溶液 胶体液 首选同型血浆 Ⅲ度烧伤 输全血 生理需水量