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心脏外科:体外循环术后常见情况的监测处理
循环系统的监测与处理
术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态,循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供,有助于术后的顺利恢复。
1. 动脉血压的监测和管理
血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响,因此血压是衡量循环功能的重要指标之一,是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法:
(1)有创血压直接监测:穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法,可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本,必要时可作为紧急输血途径。
(2)无创血压间接监测:常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平,因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg,平均压68~75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人,严重心功能不全的病人,心脏术前血压即偏低的病人,术后血压维持90/60mmHg,平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人,术后血压不应低于术前20~30mmHg。
(1)体循环术后高血压很常见,致血压升高常见因素有:患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛;并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物:①硝酸甘油:速度0.5-1ug/(kg·min)②硝普钠:速度0.1-8ug/(kg·min),能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂:美托洛尔每次5mg,必要时每5分钟重复一次,共3次,2~3分钟起效,20分钟达峰值,作用时间为5小时。
(2)血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量,如果补充大量血容量后血压仍不立即回升,应立即予氯化钙300mg~500mg静注,选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。
2. 心率和心律的监测和管理
成人术后心率为60~100次/min,婴幼儿为100~160次/min,儿童为80~140次/min。为获得满意的血流动力学效果,术后通常需维持心率90~100次/min以获得足够的心输出量。
术后心率减慢的常见原因:缺氧;房室传导阻滞;酸中毒;洋地黄等药物作用;大量应用镇静药物;迷走神经兴奋;应用抑制心肌的药物。如心率60次/min时应及时处理,可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01-0.05μg/kg·min。应用药物疗效不佳者,可用临时起搏器。
术后心率增快的常见原因:血容量不足;手术创伤、切口疼痛;低心排综合征;儿茶酚胺药物作用;体温升高;缺氧、肺不张;躁动、交感神经兴奋;胃肠胀气;心包填塞;电解质紊乱等。如心率100次/min时注意补充血容量、镇静,使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量,静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。
连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常,心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因,极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤,是心脏手术后最常见的并发症,高峰发生在术后第2、3天;室性心律失常相对较少,在一定程度上与心肌损伤有关,可能有心肌缺血、梗死,或是心肌停跳的先兆。
(1)期前收缩的治疗
房性期前收缩:①病因处理; = 2 \* GB3 ②单纯偶发的房早无须特殊处理; = 3 \* GB3 ③频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。
室性期前收缩:①去除病因,补钾、改善供氧、纠正酸中毒等; = 2 \* GB3 ②及时监测血清地高辛的浓度,如存在洋地黄中毒,立即停用; = 3 \* GB3 ③应用药物治疗,利多卡因和胺碘酮较好。
(2)心动过速的治疗
窦性心动过速:一般不必治疗,必要时应针对原发病同时去除诱因,可酌情予以镇静、止痛及β受体阻滞剂。
阵发性室上速的治疗:急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗,如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。药物无效者可采用电复律,心房起搏或同步直流电复律。
室性心动过速:及时应用抗心律失常的药物,如利多卡因、胺碘酮等。复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。
(3)房扑与房颤
去除病因,保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等;心室律快者,可用洋地黄减慢心室律;对以上措施无效者,最有效的办法是同步直流电复律。
(4)房室传导阻滞
积极寻找导致传导阻滞的各种病因,予以处理。增快心率,首选异丙肾上腺素,效果较好。上述治疗无效者,可使用起搏器。
3. 中心静脉压的监测与管理
中心静脉压(CVP)是把导管由锁
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