急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则.pptVIP

急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则 天津市南开医院 第一外科 陈鄢津 提要 急腹症的诊断 急腹症定义 急腹症的病史采集及相关检查 急腹症的诊断思维 常见急腹症的诊断要点 急腹症的鉴别诊断 急腹症与内科腹痛的鉴别 外科与妇科急腹症鉴别诊断 急腹症的院外处理原则 初期处置 及时检查及治疗，严密观察 恢复期处理 急腹症的诊断 急腹症的定义 急腹症的临床诊断思维方式 急腹症的病史采集及相关检查 常见外科急腹症的诊断要点 急腹症的定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》 第6版 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 主编 急腹症的临床诊断思维方式 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 急腹症与内科急性腹痛的判断 “一元化”解释所出现的症侯群 定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上： 详细询问病史 全面体格检查 合理的实验室及影像学检查选择 综合分析判断 急腹症的病史采集及相关检查 病史 现病史 既往史 月经史 体格检查 全身情况 腹部检查 视、触、叩、听 直肠指诊 诊断性腹腔穿刺 实验室检查 血尿便常规 生化检查 腹腔穿刺液检查 影像学检查 超声 X-ray CT-平扫、增强、三维重建 DSA ERCP 腹腔镜 重点关注 既往史及月经史 黄疸 溃疡 手术 发病与月经周期关系 腹痛 诱因 部位 性质 发作情况及变化情况 有无放射痛、牵涉痛 有无腹膜炎体征 伴随症状体征 恶心 呕吐 腹胀 腹部肿块 排尿情况 排便情况 发热 黄疸 贫血 特别提示 压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处 肌紧张是腹膜炎的特征性体征 直肠指诊应被重视：肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹各有其意义 应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？ 重视急腹症的影像学证据 腹部CT 平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道） 超声 彩色超声、超声造影、彩色多普勒 消化道造影 气钡双重造影、液体造影剂造影 内镜 超声内镜、内镜治疗 磁共振 MRI、MRCP 血管造影（DSA） 常见的外科急腹症 急腹症的分类体系 近年来急腹症病谱变化特点 病变部位与疼痛的体表投影 常见的外科急腹症 常见急腹症的诊断要点 外科急腹症的分类体系（复杂、多样、很难全面涵盖） 按范围 局限性 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性憩室炎 弥漫性 胃十二指肠溃疡穿孔 外伤性胃肠道或胆道破裂 脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔 急性胰腺炎 按是否有破裂出血 肝破裂 脾破裂 肠系膜血管破裂 按有否有血运障碍 单纯梗阻性 胆道结石 泌尿系结石 胆道蛔虫病 单纯性肠梗阻 血运障碍性 肠套叠 肠扭转 闭襻性肠梗阻 绞窄性疝 肠系膜血管栓塞或血栓形成 近年来急腹症病谱变化的特点 溃疡病穿孔减少—PPI的广泛应用 胆道疾病增多 饮食结构变化， 胰腺疾病增多 胆石病、饮酒、高脂血症 肿瘤病人增多 环境污染、免疫缺陷 血管性疾病增多 动脉粥样硬化 病变部位及疼痛的体表投影 常见的外科5大急腹症 胃十二指肠穿孔 溃疡病穿孔 胃癌穿孔 急性阑尾炎 胆系疾病 胆囊炎，胆囊结石 胆管炎，胆总管结石 肠梗阻 粘连性梗阻 肿瘤性梗阻 胰腺炎 胆源性胰腺炎 酒精性胰腺炎 高脂血症胰腺炎 其他外科相关急腹症 肠系膜血管病 肠系膜动脉血管栓塞 肠系膜静脉血栓形成 肠系膜上动脉压迫综合症 腹主动脉肌层动脉瘤 疝——难复性疝、嵌顿疝 腹外疝 腹内疝 空腔脏器扭转 胃扭转 小肠扭转 结肠扭转——乙状结肠、横结肠 肠粘连 手术后粘连 结核性肠粘连 肠道憩室炎 十二指肠憩室 小肠 结肠 腹腔感染 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎、腹腔脓肿 寄生虫性疾病 蛔虫性肠梗阻 胆道蛔虫 泌尿系结石——结石嵌顿 肾盂结石 输尿管结石 膀胱结石 常见急腹症的诊断要点 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 超声、CT动态观察：高水平超声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况 消化道穿孔CT所示膈下气体及积液 消化道穿孔超声所见腹腔游离气及肝下积液 急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛