示范文本江苏省排污许可证申请表.doc

Page 1 - Page 15 - 附件1： 江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) ××××制品（大丰）有限公司 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号 联系电话 ×××××× 邮政编码 224100 法定代表人 张 三 环保联系人 李 四 行业类别 皮箱、包（袋）制造(1923) 项目类型 1、新建项目 eq \o\ac(□,√)； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 生产产品及产量 皮箱、包（袋）制造若干件 主要生产工艺 裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂 废水处理工艺 三级化粪池、隔油池 处理能力 （吨/日） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 生活污水排放口 排污口编号 XXX 排污口位置 XXX河 排放去向（受纳水体名称） 城市排水管网 废水排放执行标准 Gb18918-2002 主要污染物名称 COD 氨氮 排放浓度限值(mg/L) 500 - 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 1 个，超过3个排污口另附页填报。 三、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1. 《排放污染物申报登记统计表》 否 2. 建设项目环境影响评价批复文件 否 3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件 否 4. 污染物排放监测报告（最近一年） 否 5. 最近两年的排污费缴纳证明 否 6. 排污口规范化整治证明 否 7. 污染物排放自动监控系统证明 否 8. 组织机构代码证书 9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件 10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料 11. 建设项目试生产批复文件 12. 其他 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。 四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 2012年5月8日 五、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 许可证 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日 附件2： 江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) ××××制品（大丰）有限公司 排污许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 盐城 市 大丰 县(市、区) 大中 镇(街道、乡) 南翔路 XX号 联系电话 ×××××× 邮政编码 224100 法定代表人 张 三 环保联系人 李 四 行业类别 皮箱、包（袋）制造(1923) 项目类型 1、新建项目 eq \o\ac(□,√)； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 生产产品及产量 皮箱、包（袋）制造若干件 主要生产工艺 裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂 废水处理工艺 三级化粪池、隔油池 处理能力 （吨/日） 主要变更内容和原因 （可另附页填报） 废气处理方式油烟净化设施 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 生活污水排放口 排污口编号 XXX 排污口位置 XXX河 排放去向（受纳水体名称） 城市排水管网 废水排放执行标准 Gb18918-2002 主要污染物名称 COD 氨氮 排放浓度限值(mg/L) 500 - 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 1 个