苏州市建设项目环境影响咨询表.doc

苏州市建设项目环境管理咨询表 一、基本情况 项目名称 建设单位 （盖章） 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 预期投产日期 年 月 预计工作日 天 二、拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北 三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） 项目内容及规模 主要产品（年产量） 主要原辅材料（年用量） 名称 数量（单位） 名称 数量（单位） （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注 （三）水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 燃油（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（吨/年） 其它 （四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） （六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明：本人郑重声明：本表以上所填资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 咨询人（签字） 年 月 日 四、项目所在地环保部门咨询意见 1、主要污染物排放总量区域平衡的初步意见 2、其它咨询意见 答复人： 年 月 日