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监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表
编号:
保存单位
监督销毁日期
20□□年□□月□□日
销毁品种
另附表格(含:品种、规格、数量、生产单位、批号、申请原因)
销毁地点
销毁方式
监督销毁人员
1、卫生行政部门:(打“√”选择所列情况并签名)
同意你单位申请,经现场监督,已销毁附表所列药品。
不同意申请,原因是: 。
监督人员签名: ;监督人员签名:
2、保存单位的药剂部门:
签名: ;签名: ;
3、保存单位的保卫部门:
签名:
备注
申请方负责人:
保存单位(盖章) 卫生行政管理部门(盖章)
20□□年□□月□□日 20□□年□□月□□日
麻醉药品、第一精神药品申请销毁品种明细表
申请单位: (公章) 申请日期: 年 月 日
品名
规格
生产厂家
单位
数量
批号
原因
填报人: 审核人: 联系电话:
备注:以上表格一式两份,申请方签字盖章后交南宁市卫生计生委医政医管科(南宁市长湖路26号 707室),南宁市卫计生委将不定期组织相关人员到各申请医院进行监督销毁。
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