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邢台三中班主任大家访活动登记表 年级： 家访日期： 年 月 日 学生 基本 情况 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 所在班级 学生 家庭 基本 情况 家庭性质 □ 城市 □ 县镇 □ 农村 是否城固生源 现家庭住址： （邮编： ） 主要 家庭 成员 构成 姓 名 性别 与本人关系 联系方式（电话及邮件） 家庭收入情况 监护人 学生 在家 学习 生活 情况 家长 意见 及 建议 家长（监护人）签字： 家 访 过 程 及 效 果 心得 体会 及下 一步 工作 设想 教师签名： 年 月 日 注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。