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重庆市排放污染物许可证申请表 （工业企业类） 单位名称（盖章）： 单位地址： 法人代码： 法人代表： 排污申报种类：□污水 □废气 □噪声 □固体废物 □其他 填报日期： 年 月 日 表1 申报单位基本信息表 单位名称 注册地址 行业类别 企业规模 生产场所地址 邮政编码 传 真 企业位置（生产地址） 中心经度 法定代表人/负责人 工商执照编号 中心纬度 开户行 帐 号 电子邮件 占地面积（平方米） 是否存在危险源 污染源管理级别 □国控 □市控□县控 □一般 应急负责人 应急值班电话 环保机构 名称 环保负责人 环保联系人 联系人电话 固定资产 （万元） 环保设施固定资产（万元） 表2 单位产品能耗与污染物排放情况表 序号 主要产品 单位产品能耗量 单位产品污染物排放量 名称 年产量 计量 单位 水(吨) 电(度) 气 (立方米) 煤(吨) 油(吨) COD排放量（吨） SO2排放量（吨） 其他特征污染物 名称 排放量 （吨） 表3 污水处理设施基本情况表 处理设施 排污口编号 污水处理方法 处理能力（吨/日） 设施原值（万元） 年运行天数 投入使用时间 序号 去除 污染物名称 处理前 平均浓度（mg/l） 处理后 平均浓度（mg/l） 污染物 年去除量（吨/年） 污染物去除率（％） 序号 名称 设计能力 实际能力 表4 废气处理设施