运输高致病性动病原微生物菌 （毒） 种申请表.docVIP

运输高致病性动物病原微生物菌 (毒) 种申请表 申请单位 地 址 法定代表人 电 话 邮 编 经办人 联系电话 菌 (毒) 种或样本名称 类 型 组织 菌(毒)种 血清 来源和采集方式 运输病原微生物目的 运输方式 公路 铁路 水路 航空 承运单位 承运时间 运输目的地 护送人员 接 收 单 位 情 况 单位名称 地 址 联系电话 高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 从事高致病性动物病原微生物实验活动批准文件[或生物制品批准文件或菌（毒）种保藏批准文件]编号 包装情况：（包括样品总数量、每包装容量、包装数量、样品状态、分类及UN编号、主容器、辅助容器、填充物、外包装、制冷剂名称与数量、拆检注意事项等，还需注明是否满足《高致病性动物病原微生物菌（毒）种或者样本运输包装规范》要求） 内包装为: 外包装为: 申 报 单 位 意 见 法定代表人:(签字) 年 月 日 (单位盖章) 业 务 处 室 审 核 意 见 单位负责人：(签字) 年 月 日