运输高致病性动病原微生物菌 （毒） 种 （样本） 申请表.docVIP

运输高致病性动物病原微生物菌 (毒) 种 (样本) 申请表 申请单位 ××大学 地 址 ××省××市××区××路××号 法定代表人 王×× 电 话 邮 编 经办人 李×× 联系电话 菌 (毒) 种或样本名称 ××病毒 类 型 组织 菌(毒)种√ 血清 来源和采集方式 取自××兽医药品监察所菌(毒)种保藏室 运输病原微生物目的 用于××科研课题的毒种 运输方式 公路 铁路√ 水路 航空 承运单位 ××××铁路局 承运时间 ××年×月×日 运输目的地 ××省××市××区××路××号, ××大学××实验室 护送人员 李××，吴×× 接 收 单 位 情 况 单位名称 ××大学××实验室 地 址 ××省××市××区××路××号 联系电话 高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 NO.ML000×号 从事高致病性动物病原微生物实验活动批准文件[或生物制品批准文件或菌（毒）种保藏批准文件]编号 ××号 包装情况： 内包装为:×××× 外包装为:×××× 申 报 单 位 意 见 法定代表人:(签字) 年 月 日 (单位盖章) 省级 兽 医 行 政 管