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鄂尔多斯市中心医院 冯玉宝 胺碘酮在最新指南中的解读 2010年的新指南 心律失常指南更新年 ——欧洲心房颤动处理指南 ——AHA心肺复苏与急救指南 ——欧洲复苏理事会复苏指南 ——AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议 以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容 静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用2010指南中的总体地位 房颤： ——在房颤急诊节律控制中的地位有所提高 ——保持了在室率控制中的地位 ——明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置 室性心律失常： ——在室颤和无脉搏室速中的地位不变 ——在宽QRS心动过速中的地位有微妙的变化 胺碘酮较少引起尖端扭转性室速 2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化 2010 ESC房颤指南回答了2006年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性 强调了房颤处理的整体观念 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇 房颤处理流程2010 ESC指南重要更新 急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新 急性期治疗： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者） 室率与节律控制的策略 室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别 早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主 患者的意愿 2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 胺碘酮：急性室率控制室率 紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。 预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。 急性心室率的控制 急性期室率控制目标 80-100bpm 胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制 预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）。 当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（IIb C）。 药物转复Vs电转复 转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静等便于操作且可预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life) 需要监测以防促心律失常 药物转复AF2006与2010年指南推荐级别 药物 给药途径 转复率（%） 2006指南 2010指南 多非利特 口服 IA ? 氟卡胺 静脉 口服 67-92 94 IA IA IA IIaB 依布利特 静脉 71 IA IIbA 普罗帕酮 静脉 口服 41-91 94 IA IA IA IIaB 胺碘酮 静脉 40-60 IIaA IA 胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B） 心脏复律的药物应用 静脉炎，低血压， 减慢心室率， 房颤转窦延迟 心脏复律的药物应用 氟卡胺 6h转复率67%-92%，大多数1h转复 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 普罗帕酮 转复时间30min-2h，转复律41%-91% 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 弱β阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病 心脏复律的药物应用 胺碘酮 转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时 24h转复率80%-90% 可用于器质性心脏病患者 伊布利特 90min转复律50% 对房扑转复好于房颤 重要的不良反应多形性室速 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 新发房颤（48h）的处理流程 血流动力学稳定的器质性心脏