课件：血液净化急诊临床应用专家共识.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 7.3 血液净化治疗后的管理 患者及家属宣教，沟通注意事项。 02 03 评估此次血液净化是否达到治疗目的。 总结 血液净化技术在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的应用前景。因此，每个进行血液净化操作的急诊医生都应接受系统规范的血液净化理论与实践相结合的培训，独立、规范地处理临床问题，使之在急诊科发挥应有的作用。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 血液净化抗凝方案的选择 4.1?对于低出血风险患者，建议使用小剂量普通肝素(UFH)抗凝 最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000-5 000 U(30 U/kg)，接着持续输注5-10 U/(kg·h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45-60 s，或正常值的1.5-2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中，肝素剂量需大幅减少。 血液净化抗凝方案的选择 4.2?对于无肝衰竭的高出血风险患者，CRRT时建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而不是无抗凝或使用其他抗凝剂，建议不使用局部肝素化的抗凝方式 接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前者出血风险更低。 使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，其钠浓度为140 mEq/L，起始速度1 000-1 500 mL/h动脉端通路输入，维持体外血流速为130-200 mL/min。 滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。枸橼酸在血液中的正常浓度为0.07-0.14 mmol/L，抗凝的理想浓度通常为3-4 mmol/L。 血液净化抗凝方案的选择 4.2?对于无肝衰竭的高出血风险患者，CRRT时建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而不是无抗凝或使用其他抗凝剂，建议不使用局部肝素化的抗凝方式 枸橼酸蓄积可导致低钙血症、代谢性酸中毒、大量代谢后亦可继发碱中毒。应密切监测有无电解质异常。至少每6 h检测1次血电解质，监测的项目包括钠、钾、氯、离子钙、镁和血气分析并计算阴离子间隙。 外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0-1.2 mmol/L。至少每日监测1次血总钙浓度以计算钙比值或钙间隙。 血液净化抗凝方案的选择 4.3?伴肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者，不能使用任何形式的肝素抗凝 对于有HIT、没有严重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治疗的患者，建议CRRT中使用阿加曲班抗凝，而不是枸橼酸盐。建议首剂剂量250?μg/kg，维持剂量2?μg/ (kg·min)，肝衰竭患者减量至0.5?μg/ (kg·min)的负荷量，然后输注使APTT达到目标值1.5-3.0。 阿加曲班在肝脏代谢，可通过APTT水平有效监测抗凝效果。肝衰竭患者需要减少阿加曲班剂量。目前没有针对阿加曲班抗凝活性的拮抗物。 血液净化抗凝方案的选择 4.4?对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗HIT的患者，可在无抗凝条件下进行CRRT。 非抗凝实施CRRT可因为滤器内凝血导致滤器重复失效、CRRT停顿时间延长、治疗效果下降、滤器中凝血进一步造成输血需求增加，增加治疗成本。 ? 无抗凝条件下提高滤器使用寿命的策略包括功能良好的血管通路、通过盐水冲洗和前稀释法补充透析液以降低血液浓缩、增加血液流速、采用弥散治疗、减少除泡器内血液与空气的接触，以及确保即时的警报响应。 血液净化抗凝方案的选择 4.5?不推荐使用其他抗凝方法 ? 其他抗凝方法包括使用鱼精蛋白进行局部肝素化、低分子肝素、肝素类似物、活化蛋白C和前列环素。目前无证据显示其较前述药物有更好的疗效和安全性。 血液净化通路与透析器/滤器的选择 05 5.1?血液净化通路的选择 通路位置的选择——包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。血管通路位置和导管的选择由透析的紧急程度、透析的类型、既往通路史及患者的总体身体状况决定。 右颈内静脉直接回流进入上腔静脉，左颈内静脉置入导管则需要通过两个直角才能到达上腔静脉，可导致导管困难插管及较高的导管功能故障发生率。 一般情况下，应避免将锁骨下静脉作为插入部位，此位置有较高的锁骨下静脉狭窄和栓塞形成发生率(15%~50%) 。锁