医疗卫生机构医疗废物转移计划审批表.doc

附件1 医疗卫生机构医疗废物转移计划审批表 单位名称 地 址 属 地 规 模 主管单位 法人代表 联 系 人 联系电话 月医疗废物产生量（公斤/月） 原处置方式 计划转移接收单位 处置交费方式 区县级环保部门初审意见 盖章 年 月 日 市环保局审批意见 盖章 年 月 日 注：表中“规模”填写实际病床数，未设病床的单位填写上一年度门诊人次；“月医疗废物产生量”根据本单位实际进行估算；“原处置方式”指在此之前本单位如何处置医疗废物；“计划转移接收单位”填写汕头市特种废弃物处理中心；“处置交费方式”根据市物价局《关于医疗废物集中处置收费管理问题的通知》（汕价[2004]239号文）中指定的计费方式填写。 附件2 医疗废物运送登记卡 　 运送车辆编号：?????????????????????????运送车辆负责人： 　 ? 医疗卫生机构名称 感染性废物及其他 损伤性废物 医疗卫生机构交接人员签名 体积 （箱） 重量 （kg） 体积 （箱） 重量 （kg） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总计 　 　 　 　 　 处理中心医疗废物接收人员声明：我声明，我已接收上述数量的医疗废物，包装、标识状态良好。若有问题，在此注明： 　 　 接收时间：? 年? 月? 日? 时? 分—? 时? 分???? 　 接收人员签名： 　 附件3 № 危险废物转移联单（医疗废物专用） 医疗卫生机构名称：????????????????????????????? 执业许可证代码： 医疗废物处置单位：???? ????????? ???????????? ? 时间：??? 年????? 月 日 期 感染性废物及其他 损伤性废物 医疗卫生机构交接人员签名 废物运送人员签名 交接时间 第一联 移出单位 存 说明 危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档。 体积 (箱) 重量 (kg) 体积 (箱) 重量 (kg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 № 危险废物转移联单（医疗废物专用） 医疗卫生机构名称：????????????????????????????? 执业许可证代码： 医疗废物处置单位：???? ????????? ???????????? ? 时间：??? 年????? 月 日 期 感染性废物及其他 损伤性废物 医疗卫生机构交接人员签名 废物运送人员签名 交接时间 第二联 环保行政主管部门 存 说明 危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档。 体积 (箱) 重量 (kg) 体积 (箱) 重量 (kg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 № 危险废物转移联单（医疗废物专用） 医疗卫生机构名称：????????????????????????????? 执业许可证代码： 医疗废物处置单位：???? ????????? ???????????? ? 时间：??? 年????? 月 日 期 感染性废物及其他 损伤性废物 医疗卫生机构交接人员签名 废物运送人员签名 交接时间 第三联 卫生行政主管部门 存 说明 危险废