食品小作坊许可请表.docVIP

食品小作坊许可申请表 申 请 人 基 本 条 件 食品小作坊名称 新绛县×××镇×××肉食加工部 生产场所地址 新绛县×××镇×××村 业主或负责人 ×× 经济性质 个体 营业执照编号 ×××××× 从业人员数 5人以下 场所面积 100㎡以下 申 请 食 品 情 况 产品名称 卤牛肉 加工中所使用的原料明细 生牛肉 加工中所使用的辅料明细 食盐、花椒等 加工中所使用的食品添加剂明细 亚硝酸盐 加工中关键控制环节及参数 100℃煮制××小时 食品生产设备设施 序号 名称 数量 位置 备注 1 解冻池 1 解冻车间 2 腌肉池 1 腌制车间 3 煮肉锅 2 煮制车间 4 冰箱 2 成品库 食品安全管理员名单 姓名 职务 联系电话 ××× 法定代表人 13×××××× ××× 食品安全负责人 13×××××× 保证申明 申请人保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：××× 法定代表人（负责人或业主）（签字）：××× ×××年 × 月 × 日 后附：①营业执照、申请人身份证、从业人员健康证明复印件；②生产加工场所及其周边位置平面图、生产工艺流程图；③食品安全管理制度。