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大型医用设备配置申请表 一、申请机构基本情况 机构名称（全称）： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 所在地区人口： （人） 医院等级： 每日平均门诊人次： （人） 年手术人次： （人） 医院总床位数： （张） 资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 二、申请设备情况： 设备名称： 主要性能： 拟装备机型： 人员培训及取得证书情况： 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： 相关科室工作量： 相关设备名称： 相关设备数量： （台） 四、可行性论证报告（电子版） 在附件中录入 五、审批意见 地、市卫生局意见 省、自治区、直辖市卫生厅（局）意见 卫生部意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 附件： 论证报告 大型医用设备更新申请表 一、申请机构基本情况 机构名称（全称）： 医院等级： 联系电话： 联系人： 二、更新设备情况： 设备名称： 配置许可证号： 购置年限： 生产厂家： 规格型号： 年开机率： 年阳检率： 处理意见： 报废处理 (其他) 三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 四、拟装备机器分类类型及型号： 分类类型： 型号：