霍邱县乡（镇）乡医疗救助申请审批表.docVIP

霍邱县 乡（镇）城乡医疗救助申请审批表 户主姓名 家庭人口 （近期免冠 一寸照片） 患者姓名 年 龄 性别 家庭住址 申 请 人 类 别 患者与户主 关 系 1、城镇低收入困难户 2、农村低收入困难户 身份证号码 农户编码 何时、何医院诊断 疾病名称 申请救助时间 联系号码 可报费用总计（元） 医保或新农合补（偿）费（元） 患者个人承担费用（元） 村（居）委会、社区入户调查及初审意见 调查人签字：负责人签字： 年 月 日 （盖章） 乡（镇）审核意见 经办人签字：负责人签字： 年 月 日 （盖章） 县民政部门审批意见 经研究，同意一次性救助医疗费 元。 审 核 人： 审 批 人： 年 月 日 （盖章） 备注 1、申请人类别：申请人在对应类别栏填写“城镇”或“农村”； 　　 2、可报费用总计栏：应填写县新农合（医保）结算单上的可报费用款数，减去医保或新农合补（偿）费等于患者个人