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安徽省大型医用设备配置申请表 ???? 申请配置设备名称： 申请单位（签章）： 联系电话： 联系人： 申报时间： ? 安徽省卫生厅印制 二OO一年五月 ?安徽省大型医用设备配置申请表 ??????????????????????????????????????????????? 编号：200? --（??? ）--?? -- 单位基本情况： 医院等级：? 级?? 等 医院性质：? （注：①非营利性 ② 营利性） 开放病床数：?????? （张） 日均门诊量：??? （人次）；上年度业务收入：????? （万元） 上年度出院病人数：???????????? （人次） 当地农民或城镇居民人均收入：????? （元） 服务地区人口数 ：????????????? （万人） 所在服务地区现有此类设备：?????? （台） 申请单位相关技术装备情况： 医院专科特长： ? 使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师?? 人；技师?? 人；物理师??? 人 医院现具有相关设备情况： 资金来源： 合计：?????????? （万元）???? 其中：财政补助：??????? （万元） 医院自筹?????????????? （万元）；借（贷）款?????? （万元）；其他：?????? （万元） 拟装备设备阶梯装备类型及型号： 设备类型：??????????????????? （注：①临床实用