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产程监护与处理 正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28～ 36周末 足月产：37周 ～ 41周末 过期产：满42周及以上 决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出 产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分 骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化 子宫下段形成 非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm 宫颈的变化 宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm 胎儿因素 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 (1)胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门） （2）胎头主要径线 双顶径 枕额径 枕下前囟径 枕颏径 胎位 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露 精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→ 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度） 分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程 先兆临产 分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产(threatened labor) . （1）假临产 （2）胎儿下降感 （3）见红 假临产(false labor) 特点： ①宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则；②间歇时间长且无规律；③宫缩强度不增强。常在夜间出现而于清晨消失；④宫缩只能引起下腹部轻微胀痛；⑤宫颈管不缩短，宫口扩张不明显；⑥给予镇静剂能抑制宫缩。 见红是分娩即将开始的比较可靠征象。 临产的诊断 临产的标志： （1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟 （2）进行性宫颈管消失，宫口扩张 （3）胎先露部下降 总产程及产程分期 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(total stage of labor)。 产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11~12小时，经产妇约需6～8小时 。 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者 。 第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5~15分钟，不应超过30分钟。 第一产程的临床表现及处理 （一）临床表现 1 规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 2 宫口扩张-可分二期：潜伏期及活跃期。 3 胎头下降-决定能否经阴道分娩的重要观察项目。 4 胎膜破裂：正常产程时胎膜应在宫口近开全时破裂。破膜后孕妇自觉阴道有水流出。若胎膜过早破裂，应注意头盆不称。 （二）第一产程观察及处理-可采用产程图观察产? 1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。 2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫缩间歇时每1~2小时听胎心一次，活跃期每15~30分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。 3 宫口扩张及胎头下降：通过肛