高血压患者健康宣教调查问卷.doc

高血压患者健康宣教项目调查问卷 该问卷用于评价高血压患者健康宣教项目的效果，请填写您真实的信息。我们承诺本信息只用于项目评估使用，不用于其他目的。非常感谢您对项目的支持！ 姓名 性别 □男 □女 出生日期 □□□□□□□□ 家庭地址 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 填表日期 □□□□□□□□ 关于高血压 1. 您是否患有高血压？ □是 □否 □不知道 2. 您何时发现自己患有高血压？ 日期 □□□□□□ 或 至今 年 3. 您是否使用降血压的药物？ □是 □否 药物名称 片/日 4. 您是否患有其他疾病？ □是 □否 □不知道 疾病名称 患病时间/发病时间 5. 您经常测量血压？ □1次以上/周 □1-2次/月 □1次/2月 □1次/季度 □1-2次/年 □从未量过 6. 您的父母有没有高血压？ □有 □没有 □不知道 7. 您的妻子/丈夫有没有高血压？ □有 □没有 □不知道 8. 您的子女有没有高血压？ □有 □没有 □不知道 关于吸烟 1. 您现在是否吸烟？ □是 □否 2. 您什么时候开始吸烟？ 3. 您的每天抽多少呢？ 每天 根 4. 您早上起床后多久会吸第一口烟 □5分钟内 □6-30分钟 □31-60分钟 □1个小时以上 5. 您曾经是否吸烟？ □是 □否 4. 您什么时候戒烟？ 关于饮酒 1. 您现在饮酒吗？ □是 □否 2. 您什么时候开始饮酒？ 3．您一般喝多少酒？ 品种 次/周 每次饮酒量 白酒 啤酒 黄酒 葡萄酒 4. 您曾经饮酒吗？ □是 □否 5．您什么时候戒酒？ 关于盐和油 您在家吃饭的频率 □一日三餐 □一日二餐 □一日一餐 □偶尔 □从不 2. 您家里有几口人经常在家吃饭？ 3. 一袋盐（500克），您家一般能用多久？ 4. 您家一般买多少毫升的一桶油？ 一般能用多久? 关于运动（锻炼） 您做体育锻炼吗？ □经常 □很少 □从不运动 运动种类 次/周 每次持续时间 您不做进行体育锻炼的原因是 □没有时间 □没有场地 □工作太累 □其他， 体检部分 填表日期 □□□□□□□□ 填表时间 □□□□ 坐位血压（3次） 收缩压 舒张压 脉率 身高 □□□厘米 体重 □□□公斤 腰围 □□□厘米 臀围 □□□厘米