依附城市道路、桥梁和照明灯杆建设（架设）各种管线、杆.docVIP

临时占用及挖掘城市道路和公园绿地，依附城市道路、桥梁及照明灯杆建设（架设）各种管线、杆线等设施与管线建设穿越城市绿地许可申请表 申 请 单 位 名称 XXXXXX有限公司（公章） 通讯地址 XX区XX路XX号 统一社会信用代码 XXXXXXXXXXXXX 法人姓名 张X 法人身份证 XXXXXXXXXXXXXXX 电话 1XXXXXXXXXX 经办人 李X 电话 1XXXXXXXXXX 施 工 单 位 名称 XXXXXX有限公司（公章） 通讯地址 XX区XX路XX号 法人代表 王X 电 话 1XXXXXXXXXX 经办人 赵X 电 话 1XXXXXXXXXX 挖掘或建设地点 XX区XX路（道）XX号或XX路与XX路交叉口西200米路南 挖掘(拆除)设施种类及数量 沥青路面（水泥混凝土路面）XX㎡，路缘石XXm，便道砖XX㎡，绿化草坪㎡，乔灌木注明种类、株数与规格。 占用面积 XXX㎡ 用途 如规划入口、管线作业坑、临时施工入口等 申请管线建设的形式、长度、管径、管材（不涉及可不填） 建设形式 长度（米） 管径（毫米） 管材 地埋（顶管或开挖） XX米 XX毫米 XX管 施工日期 XX年XX月XX日至XX年XX月XX日 以下由管理部门填写 现场勘查意见 (市政管理部门) 经办人（签字）： 年 月 日 现场勘查意见 (园林管理部门) 经办人（签字）： 年 月 日