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北京市电梯监督检验自检报告书 　　电梯监督检验自检报告书　　—无机房曳引驱动电梯　　建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码　　施工单位技术负责人　　年月日年月日　　填写说明　　1、“控制方式”填写用的代号：　　3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或无此项，每个自检结论只填写唯一的结论　　4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯实际情况填写‘不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。　　6、本报告书如果填写有误，应划双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。　　7、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。　　8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“”。栏目相应人员处应有施工人员及检验员的签名和日期。　　9、本报告书的结论页应如实填写自检结论。　　10本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。11、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。12、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。13本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。　　电梯监督检验自检报告书　　北京市电梯监督检验自检原始记录　　建筑名称航天三院三部住宅楼甲7一单元电梯编号工程地点北京市丰台区云岗北区工程合同号UKA—建设单位中国航天科工飞航技术研究院销售合同号UKS—制造单位通力电梯有限公司电梯型号PW10/10-19施工单位北京联合通力电梯有限公司施工队组夏新四资质证书号TS-XX开工日期XX年9月18日开工告知书编号京丰3000XX0416竣工日期XX年10月20日注册代码　　施工单位技术负责人XX年11月11日XX年11月11日　　北京市质量技术监督局编制　　-1-　　北京市电梯施工自检原始记录　　填写要求　　1．电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于二份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。　　2．电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”、“设计变更洽商记录”、“质量事故报告”等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。　　3．根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。4．施工自检记录应填写真实、清楚、齐全。“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”表示未发生。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。5．施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔。管理职责　　1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管　　部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。　　2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。　　3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。　　说明　　1、本施工自检记录也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。　　-2-　　表1电梯安装工程竣工验收证书　　-3-　　表2电梯安装验收条件自检记录　　-4-　　表3电梯设备开箱自检记录　　-5-　　曳引驱动电梯定期检验自检报告　　设备注册代码　　使用单位名称　　设备使用地址　　使用单位设备编号　　企业自检人员　　维修保养单位技术负责人　　年月日年月日　　填写说明　　1、“控制方式”填写用的代号：　　2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。　　3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此