慢性心衰治疗进展资料课件.pptVIP

慢性心衰治疗进展 ?;一、心力衰竭流行病学特点及认识进展 ; 几十年来，CHF的治疗，经历了“心肾模式”、“循环模式”和“神经激素模式”三个阶段。尤其是后者，认识到了神经、内分泌激活对CHF发病的重要影响，提出神经内分泌拮抗剂的应用，改善了CHF预后，有着划时代意义。 随着心血管病诊疗技术的长足进展，原先在急性期死亡率极高的心脏病，如急性心肌梗死由于溶栓治疗、紧急介入治疗(如PTCA)以及抗心律失常治疗的进展，早期死亡率已大大降低，但遗留下来却成为充血性心衰的重要原因。随着人类寿命不断延长，心肌老化也成为心衰的另一重要原因。尽管世界各国心衰发生率不尽相同，但均呈上升趋势。仅美国，成人(＞25岁)心衰患病率为1.5%～2%，患者约500万人左右，且每年新增50～70万人，其中2/3为冠心病，其次为高血压;和原发性扩张型心肌病，每年约20万～30万人死于心衰。我国心衰的患病率也有逐年上升趋势，病谱也发生了明显变化，由上世纪60、70年代以风湿性心脏病为主变为以冠心病、高血压、心肌病为主，风心病、先心病所占比重已大大下降，心衰的病谱已与发达国家相似。心衰不仅严重影响患者生活质量和生命，且医疗费相当惊人，仅美国每年心衰治疗费用就达数十亿美元，对病人、家庭和社会均带来沉重负担。据Framingham统计，严重心衰2年死亡率高达30%以上，6年死亡率达70%，其预后比恶性肿瘤还差。著名心脏病学家Braunwald认为，本世纪困扰心血管病的最主要问题是心衰和心房颤动。因此，进一步加强对心衰发生机制的研究，提高心衰诊疗水平是亟待解决的课题。;二 心衰发病机制的进展 ;1 心——肾机制 ;2 心脏——周围循环机制 ;遍的应用，如急性左心功能不全应用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注，口服制剂包括主要扩张小动脉的肼苯哒嗪、钙拮抗剂，以扩张小静脉为主的硝酸盐类制剂。另外心钠素（ANP）的临床应用。通过临床观察证实血管扩张剂除可产生短期有益的血液动力学效益外，而且部分药物长期应有更有积极的预后意义，即可改善运动耐受力和提高存活率。故临床上确立了利尿剂加正性肌力药加血管扩张剂为治疗CHF的主要三大措施，使CHF的治疗进入一个新的阶段。此外，在80年代，人们开始试用除洋地黄以外的正性肌力药物。;3 神经体液机制 ; 不全都会产生不利影响，这一影响最终会超过其有利的一面而加重心功能不全。交感神经系统在心功能不全的变化促使人们开始考虑β受体阻滞剂的应用。1975有作者首先报道了应用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭病人获得疗效，成为CHF治疗中又一有效措施。其治疗机制主要有：① 对心肌保护作用 CHF时由于儿茶酚胺分泌↑导致心功能进一步恶化，β受体阻滞剂可减少儿茶酚胺代谢过程中产生的可直接损害心肌细胞的氧自由基肾素活性↓后负荷下降，心肌耗氧量也随之↓，② 减慢心率，减弱心肌收缩力；③ 上调β受体CHF时，心肌的β受体下调，导致衰竭的心肌对交感神经活动的反应明显降低，加重心衰，形成恶性循环，β阻滞剂可通过生理反馈;调节使β受体上调，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，切断恶性循环；④ 抗心律失常降低死亡率 CHF时室性心律失常的发生与血中儿茶酚胺浓度呈正相关，还与心肌受损的程度相关（如电解质紊乱），而室性心律失常又是猝死的主要原因之一。β受体阻滞剂可减少儿茶酚胺的产生，并可阻止血钾向细胞内转移，维持正常血钾水平，还可提高室颤阈值降低室颤和猝死的发生。;3.2 RAAS激活;3.3 其他体液因子的参与 ;三、治疗进展 ;患者血管紧张素Ⅱ浓度维持在较低水平，但醛固酮水平却逐步升高，即所谓的“醛固酮逃逸”现象。长期醛固酮浓度增加可以引起诸如水钠潴留、心肌纤维化和心肌肥厚等病理生理变化，同时可上调血管紧张素转换酶ｍＲＮＡ表达，加重心衰的进展，因而提示可以用醛固酮拮抗剂来治疗心衰。现将最常用的醛固酮拮抗剂螺内酯治疗心力衰竭的研究进展综述如下。; 针对醛固酮的上述不良作用，螺内酯的作用机制主要表现在以下几个方面：(1)利尿作用：最初螺内酯是作为利尿剂治疗心衰的，通过抑制醛固酮的保钠排钾作用，降低心脏前后负荷，改善心衰的症状。(2)降低心肌胶原蛋白合成，抑制心肌纤维化：Rietzscshuip等。(3)抗心律失常：螺内酯可通过其抗纤维化、提高血清镁钾水平和降低血循环中儿茶酚胺水平的作用而起到抗心律失常的作用。(4)改善神经内分泌：心衰患者由于左室舒张期充盈压和(或)顺应性的变化，导致心房利尿钠多肽水平降低，而由于反馈机制的存在导致了醛固酮和血管紧张素Ⅱ水平升高。给予螺内酯后，明显改善了心房利尿钠多肽(升高)和醛固酮、血管紧张素Ⅱ(降低)的水平。 ; 虽然现有证据证明螺内酯在心衰的治疗中有一定作用，但不可忽视部分患者应用螺内酯后会出现不良反应。使