ICU胰岛素强化治疗解析.ppt

血糖监测 用量 24h胰岛素最多可用100u以上 不必 担心胰岛素是否过量 关键 及时测定血糖，必要时1/30min 防止 血糖降得过低、过快 注意 血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。 术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。 减少应激 做好镇静、镇痛、降温 控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡 改善心肺功能，降低肺高压 积极预防和抗感染 停药 胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗, 一般多在治疗6～ 12 d开始减量直至撤除胰岛素给药. 如有必要, 在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效+ 短效 。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重, 停药时间应推后。 记录 血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录 所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录 胰岛素 正规胰岛素 优泌林R 来得时 低血糖反应 临床表现 急救处理 低血糖处理 ＜3.3mmol 停止输注胰岛素 静推20-30ml 50%GS， Report 每半小时查血糖直到达到或高于5. 2mmol/L。 重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50%。 处理后仍低于3.8 mmol/L，立即通知主管医生 。 注意事项 控制糖的滴速与肠内营养的滴速 - 输液泵和肠内营养泵 - 三升袋的应用,降低糖的浓度 稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法. 注意事项 如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生; 如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出; 胰岛素输入最好和其他静脉输注分开; 4. 核对。 血糖监测注意事项 试纸瓶打开有多久了呢? 试纸的使用时间? 过期日期 丢弃日期(依赖于首次开瓶日期) 试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢? 化学成分发生变化? 与血糖仪的代码是否一致 请勿将不同代码的试纸混合存放 操作不正确引起的误差 消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少——血糖值偏低。 血量不够用力挤压手指——血糖值偏低。 手指不清洁。 操作者手指带糖 注意事项 试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。 采血针为一次性使用 ?血糖仪使用中的注意事项：温度10—40摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。 每日床边检测 监测高限,血红蛋白的量 存在问题 工作量大，繁琐 病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息 病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖 低血糖发生率高 患者对胰岛素的反应性不一 有无DM 有无皮质激素、生长激素的应用 营养途径 禁食 TPN 肠内营养 增加经济负担 合理控制血糖 进 展 与 争 议 前期对TGC研究的认识 从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度 TGC可大幅度改善危重病人的预后 降低并发症发生率 减少相关危重病支持手段(MV/输血/透析等) 减少住院或住ICU时间 降低医疗费用等 证据—失望与矛盾 Van den bergh(2006) 1200个病历 强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异 在预防获得性肾功能障碍,减少MV时间,缩短ICU滞留和住院时间有显著差异 结论:内科ICU中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率,而不是死亡率 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006 证据—失望与矛盾 其他严格血糖控制后的非优势结果: 医疗费用支出增加 护理人员的工作负荷量 低血糖的发生率 一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究终止 结合近期随机研究结果提示:ICU内胰岛素治疗并不能 降低病死率 SHG研究进展 在创伤为主的混合危重病群体中,血糖控制与降低病死率无关 TGC与ICU内病死率增加有关,分组创伤组调整后病死率的增加最大,并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关 3天ICU分组病人的住院与ICU的病死率增加 尽管随机实验组的低血糖发生率较低,但执行TGC后严重低血糖发生率增加了4倍---- 争议的焦点 对低血糖的认识与对策 严密监测血糖,