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附表1
设置医疗机构申请表
被申请机关：
设置单位（人）： 地 址：
联 系 人： 联系方式：
申 请 核 定 项 目
类 别：
名 称：
选 址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗项目：
投资总额：
其 他：
提交文件目录：
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1 被申请机关：填写设置审批机关；
2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5 名称：填写申请的医疗机构名称；
6 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）：
a 全民、b集体、c私人、d中外合资（合作）、e其他；
8 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10 服务对象（只能填一个）：a社会、b内部；
11 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名 称：
选 址：
床位（牙椅）：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人（主要负责人）：
备 注：
初审部门意见
签 字： 年 月 日
主管领导意见
签 字： 年 月 日
局长核批
签 字： 年 月 日
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号： 字[ ] 号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类 别：
名 称：
选 址：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
投资总额：
诊疗科目：
其 他：
本批准书有效期至 年 月 日 止。
批准机关： （章）
年 月 日
注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。
附表4
设置医疗机构备案书
卫生局：
经我单位研究决定，设置一所 医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：
类 别：
名 称：
诊疗科目：
其 他：
备案单位： （章）
年 月 日
附表5
设置医疗机构备案回执
： 编号:
年 月 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：
类 别：
名 称：
诊疗科目：
其 他：
此复
卫生局（章）
年 月 日
附表6
医疗机构设置备案处理意见书
卫生局：
你局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：
签 章：
年 月 日
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