课件：脑血管病教学课件.ppt

治疗 （3）溶栓药物治疗方法 ① 尿激酶：100万 IU -150 万IU，溶于生理盐水 100-200ml中，持续静滴30min。 ② rtPA：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续滴，60min滴完。 治疗 （4）溶栓治疗时的注意事项 ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1次/15 min；随后 6h内，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内 1 次/15 min，随后6h内为 1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmH可静滴硝普钠。 治疗 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ⑥ 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10天，以后改为维持量75-100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 治疗 建 议： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选 rtPA，无条件采用 rtPA时，可用尿激酶替代。 （2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 治疗 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 溶栓治疗的利-弊 起病6小时 起病24小时 溶栓治疗 血管部分再通 血管主干闭塞 溶栓治疗的利-弊 颅内出血比例高 静脉溶栓 6-8% 动脉溶栓 9-12% 机会难得 必须在 3或6小时内 生理状态好 疗效好的比例 高 38% 脑梗死 溶栓后颅内出血 治疗 2、降纤治疗* （1）巴曲酶 （2）降纤酶 *130mg/dl （3）其他降纤制剂 建 议： （1）脑梗死早期（特别是 12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更积极降纤治疗。 （2）应严格掌握适应证、禁忌证。 治疗 3、抗凝治疗 （1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH） （2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH） （3）类肝素 （4）抗凝作为辅助治疗 治疗 建 议： （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。 治疗 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可选择性使用抗凝剂： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易复发卒中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW 预防深静脉血栓形成和肺拴塞。 治疗 4、抗血小板制剂 （1）阿司匹林 （2）其他抗血小板制剂 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 治疗 建 议： （1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48小时内）开始使用阿司匹林。 （2）溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的制剂。 （3）推荐剂量阿司匹林150-300mg/d，4周后改为预防剂量。 治疗 5、扩容 6、中药治疗：如丹参、川芎、 三七、葛根素、银杏叶制剂等 治疗 （四）神经保护剂 （五）外科治疗 （六）血管内介入治疗 （七）康复治疗 治疗 各类型脑梗死特殊治疗方法 1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物。（己酮可可碱） 2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3～6小时内）。 3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。 4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。 5、其他病因：治疗首选针对病因。 TACI及其治疗原则 抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控