糖皮质激素的合理应用-20180928.pptVIP

经气道吸入、鼻腔给药的糖皮质激素： 四、糖皮质激素的制剂特点、用法 倍氯米松二丙酸酯 布地奈德 氟替卡松 相对亲脂性 79432 3980 31622 肺生物利用度 20% 39% 30% 全身生物利用度 15-20% 10% 2% 代谢 首过效应 首过效应 首过效应 吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代： 地塞米松雾化吸入疗法：全身吸收广泛，HPA轴抑制 泼尼松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱 氢化可的松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱 不同类激素在使用中不能随意替换 * * * * 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。 * 糖：加强糖异生，对抗胰岛素作用，减少组织对葡萄糖的利用，使血糖升高 蛋白质:抑制蛋白质合成，促进蛋白质分解 脂肪：四肢脂肪分解加强，面部和躯干脂肪合成增加,“向心性肥胖”。 较弱的盐皮质激素作用:保钠排钾　 * * 一些措施可能改善不良副作用，包括实施锻炼计划以降低肌病和骨折疏松风险，补钙、补充维生素D、双磷酸盐类，以及绝经后妇女采用雌激素治疗以尽量减少腰椎骨的矿物质丢失。 物质代谢和水盐代谢紊乱 ： 长期大量应用，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。 抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。 2.诱发或加重感染 抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等 3、消化系统并发症 能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡 可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化 5、骨质疏松及椎骨压迫性骨折 最严重的合并症，可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关 * * * 甾体化合物，具有孕甾体基本母核（如黄体酮），3、20的双酮，C4-5 上的双键是保持生理功能所必需的。21位上羟基，17位上有无羟基分为可的松类和皮质酮类化合物（盐皮质激素） 内源性的氢化可的松是由胆固醇在酶促下生成的。可的松是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，本身无活性，需在体内代谢成氢化可的松才起作用。 * 大家知道 ，在目前情况下，临床上仅有氢化可的松、强的松、强的松龙、地塞米松片剂，而氢化可的松由于半衰期较短 ，长期治疗需要一天2次给药 ，而地塞米松由于对HPA的强烈抑制，所以都不适合长期治疗。而国内由于技术原因 ，强的松龙的生产也很少。所以导致目前国内临床医师处方的片剂90％都是强的松。而强的松我们知道，由于它的C11位上是酮基 ，所以他是一个无活性的前体药物 ，即强的松必须在肝内通过胆碱酯酶的作用转化成强的松龙才能真正起作用。所以强的松的体内药代动力学应该参照强的松龙的药代动力学。另外由于肝脏首过效应的灭活作用和口服药物的生物利用度的影响 ，会造成口服剂量并不能完全转化成强的松龙。这对肝脏功能不好的患者而言 ，不仅会进一步减少强的松的生物转化 ，也会进一步增加肝功的负担。 * * 9氟代-16a-甲基：地塞米松 C1-2位上双键及6位上引入甲基增加了脂溶性，抗炎作用增强，水、盐代谢作用减弱， 9氟代-16B-甲基：倍他米松 在9位上引入F，16位上引入-CH3，抗炎作用更强，水盐代谢作用更弱 如前所述 ，氟化类激素的C9位上都含有一个氟离子 ，与不含氟离子的激素相比 ，由于氟离子的引入会进一步增强抗炎作用 、减弱水钠潴留作用。同时也会延长其生物半衰期 和 降低其脂溶性 。这就导致其对HPA 抑制作用大大增强 、脂质屏障的穿透能力大大增强 ，这可在甲泼尼龙穿透血脑屏障和肺泡、支气管方面得到体现。 * * * 激素的半衰期有2个，这主要是因为激素的作用要通过细胞合成相关蛋白质来实现的。所以真正的反映激素作用时间的应该是生物半衰期。但众所周知 ，血浆半衰期的长短与其在体内循环中暴露的时间是一致的。血浆暴露时间长 ，造成全身副反应的就会就越大。相比而言 ，甲泼尼龙比长效激素如地塞米松的副作用发生机会要少。同时我们可以看到 ，由于氢化可的松的生物半衰期比较短 ，所以要达到相同的作用效果其使用频率必然要增大 。这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加 。特别是其本身就有很强的水钠潴留作用